糖尿病の専門医という肩書を持った方は多数おられますが、実際に自らの治療体験のある方は多くはありません。

私は糖尿病ではないですが、空腹時血糖が115前後の時があり、ぎりぎりの予備軍です。そこで自己血糖検査を行って、糖代謝について研究しております。また、試験的に自ら血糖降下剤を内服してみて、その効果や副作用を体感しております。糖尿病を心底理解するには自己血糖検査は必須であると考えており、本物のプロと自認している次第です。

実際に新しい薬が出たら自ら服用してみて、食前と食後３０分おきに採血して血糖の変動をみています。朝・昼・晩・夜間の血糖をみたり、１週間ごとに効果がどの程度のものか血液検査を行い、食欲の変化、体調の変化、低血糖にならないか、体重の変化などを観察しています。GLP-1製剤の自己注射でも同様に効果を確認しています。

『炭水化物は血糖が上がるので、食べないほうがよい』との記載が一般向けの書物でしばしば見られます。一方、専門家は『食事はバランスよく』と勧めます。いずれが正しいでしょうか？
確かにおにぎりを食べると血糖は上がります。ラーメンを食べるとわずか330kcalにも関わらず、私の血糖は200近くまで跳ね上がりました。このときは、『これはやばい、やっぱり予備軍だ。』とがっかりしたものです。一方、アルコールを飲みながら、ハムなどの蛋白質や脂質をつまみに食べても血糖は上がりません。
自分は糖尿病だと公表している方が飲み屋で『酒は飲んでもいいんだよ。酒では血糖は上がらないんだよ。』などと大きな声で話しているのを聞いたことがありますが、血糖に関してのみ言うと、まったく間違いということでもないようです。しかし、ビールや日本酒は糖質を多く含んでいますし、塩分や脂肪分の多いつまみをついつい食べてしまいます。結局、肥満、中性脂肪の高値の原因となりますので、肝機能の悪化と合わせて糖尿病悪化の大きな要因となります。大きな声で言ってはいけません。
　
また、蛋白質や脂質ばかりを食べていたら、エネルギー効率が悪く、いざというときに力が出ません。脳はブドウ糖のみを栄養とするので、頭の働きも悪くなります。蛋白質ばかりでは老廃物が腎臓に悪影響をあたえ、痛風の原因になります。また、脂質の過剰摂取はカロリー過多となるばかりでなく、高コレステロール血症を助長し、動脈硬化の原因となります。やはり、栄養は炭水化物も含めてバランスよくとったほうが良いでしょう。

食事は朝昼晩バランスよく食べて、夜寝る前の食事、夜食や間食は極力さけたほうがよいでしょう。いわゆる『ぺろりとたいらげてしまう。』という状況はよくありません。早食いをやめて、まだ、おなかがすいている程度で終わりにするのもダイエットのこつです。食後は適度の運動によりカロリーを消費し、体のインスリンに対する感受性を高めてあげるのが効果的です。

空腹時血糖の高値は網膜症、腎症、神経障害などの細小血管障害の原因となります。一方、食後の高血糖は心筋梗塞や脳梗塞などの大血管病と関連が認められています。

食後の血糖測定が非常に重要ですので、私は患者さんに食事をとった上で受診してもらっています。受診の際に食事や薬を抜くのはバランスを狂わす原因となり、低血糖の危険もあるため、お勧めしません。

食後高血糖をコントロールする薬にαGI(ベイスン、グルコバイ、セイブル)という薬があります。炭水化物の分解を遅らせる作用があり、食後の急激な血糖上昇を抑制することができます。その分、消化吸収が遅れるため、腸管内でガスが発生するのが難点です。私はグルコバイを内服してみて、ラーメンを食べた後の血糖値のピークが50も下がるのを確認しました。わずか1回の内服で効果が確認されました。1か月も続ければ糖尿病の方のHbA1cは下がってきます。しかしながら、排ガスと腹部膨満にはまいりました。本当にひっきりなしにガスが出続けます。診療に支障が出るため実験は数日で終了となりました。

それ以来、グルコバイをきちんと内服している患者さんをほめるようになりました。『よく頑張っていますね。腹は張りませんか？排ガスは大丈夫ですか？』多くの方は『最初は腹が張りましたが、今は大丈夫です。ガスはよく出ますが、気持ちよく出るので大丈夫です。』など、案外と受け入れはよいです。徐々に慣れの現象が生じ、平気となるのですが、実際に自分で体験してみるとこれはなかなか大変でした。
接客業の方や周囲に人の多い職場の方には不向きでしょう、タクシーの運転手さんにもあまり適さない薬かもしれませんね。

次に試してみたのはアクトスです。これは体のインスリンへの感受性を改善させ、インスリンの働きを助ける作用のある薬です。体質改善のような薬なので、効いてくるまで時間がかかるのではと考えていましたが、実際はまったく違いました。１錠内服しただけで、空腹時血糖値は100以下となり、低血糖症状を覚えたのでした。これはすごい薬だと実感した次第でした。
ただし、アクトスにも問題があります。血糖が下がる分、腹が減ってしまい、食事量が増えてしまうのです。どんどん食べてしまうと体重が増えてしまいます。しっかり、ダイエットをしながらの内服が重要であるという、当たり前のことを再確認した次第でした。
アクトスの場合もなれの現象がみられ、次第に低血糖症状や強い空腹感は感じなくなります。しっかり自制できれば、大変よい薬です。

インクレチン関連薬であるDPP4阻害薬は多くの種類がありますが、効果はほとんどかわらず、非常にマイルドです。薬を飲んでいるという実感は全くありません。低血糖も生じません。血糖変動の山が低くなりなんとなく効くというのが特徴です。
日本での処方が70%もあるというのは、副作用がなくマイルドに効くという点で、慎重な日本人好みの薬剤だからでしょう。
週１回製剤のザファテックやマリゼブについてもまったく同様です。違和感は全くありませんでした。週に１回飲むだけなので服薬は非常に楽です。

SGLT-2阻害薬はどうでしょう？服薬してみて数時間後には大量の尿糖が確認されました。即効性のある薬です。血液中の糖を尿中に流してしまう薬で、70g程度の糖質カットをしているのと同じ効果があります。空腹時で３０程度、食後で７０程度の血糖降下作用があります。尿がたくさん出るということですが、生活に支障がでるほどではありません。普通の生活をしていれば、脱水になることもありません。

ただし、激しい運動をされる方には不向きです。私は夏場に思いっきりテニスをしたら、エネルギーロスになりバテテしまったことがあります。

この薬を２ヶ月ほど飲んでみたら、3kgの体重減少が確認されました。これはなかなかお勧めの薬です。米国では非常に多く処方されているのですが、本邦で、は処方経験の少ない医師が多いです。

若くて肥満気味の方に最適の薬です。屋外での肉体労働の方、ボイラー室で働く方、アスリート、高齢者、やせ型の方、膀胱炎を繰り返している方には処方してはいけません。

GLP-1製剤は注射薬ですが、最も有効とされているくすりです。自分自身の経験では、なんとなくむかむかとして、食欲がなくて、少し元気がなくなりました。調子悪いな～という感じでしたが、これがGLP-1製剤の効果です。２週間ほどでこれらの副作用はなくなり、食欲は抑えますので、過食しなくなり体重が減ります。血糖降下作用は良好です。高い時だけ下げるので、食後の血糖上昇を抑えて、空腹時の低血糖はみられません。

内服薬の併用投与でも効かない方やインスリンの効果がいまいち得られない方に併用すると、こんなにも効くのかというほどに良い効果がみられます。週１回製剤のトルリシティ(デバイス名はアテオス)が簡便でお勧めです。このデバイスは、針が見えないのです。お腹の皮膚にあててスイッチを押すだけで注射が終わってしまいます。針が刺さったかどうかもわからないほど痛くありません。自己注射がこわいと思っている方は多いと思いますが、あてておすだけ『アテオス』というデバイスの名前どおりです。

2型糖尿病の治療の基本は食事療法と運動療法であり、腹いっぱいになるまで食べないことと、適度な運動を行うことで、減量が実現でき血糖は下がってきます。薬はあくまでもこれらの補助であることは強調してもしすぎることはありません。
　
一方でどうしても薬が必要な方がおられます。さほど太ってはいないし、大食いでもない、運動もそこそこしている、それでいて食後高血糖がみられる方などです。
　
また、インスリンが枯渇しており、空腹時血糖が高い方はインスリン治療の適応となります。
　
糖尿病の薬やインスリンを毛嫌いする方がしばしばおられますが、これらの薬は必ずしも一生続けなければならないというものではありません。むしろ、きちんと血糖をコントロールすることにより、体のインスリンに対する感受性が回復し、薬の減量ないし中止が可能となってきます。

以上はすでに教科書的な知識ではありますが、自ら体験してみると説得力が違います。自信をもって患者さんを指導することができます。

空腹時血糖が200近くても、あるはHbA1cが7％を越えていても放置されている患者さんが多数おられます。患者さんの治療に対する無理解については、きちんとわかるように説明を行う必要があります。

一方、医師のほうにも治療導入におよび腰のものが多くいて、問題となっています。不勉強、理解不足、経験不足が大きな問題です。十分な研修、臨床経験を持たずに、みようみまねで糖尿病もみている医師が多くいますので、ご注意ください。すべての内科医が糖尿病に精通しているわけではありません。とんちんかんな治療をしている医師がいますので、気をつけなければなりません。また、患者さんのいいなりになっている医師の姿勢にも問題があります。必要な治療はきちんとその必要性、効果やデメリットを説明した上で、提案していかなければなりません。
　
糖尿病治療は病態に応じての、治療法の選択が非常に重要となります。学べば学ぶほど、経験を重ねるほどに味がでてくるのが糖尿病診療です。

2016/10/20

■『持効型インスリン』による1日1回のインスリン療法について(BOT療法)


糖尿病のコントロールの悪い患者さんに『このままでは10年後には目がつぶれて失明します、腎臓もダメになり透析になってしまいますよ。そろそろインスリン導入も考えた方がよいでしょう。』というお話をすると俄然頑張りだして血糖値が正常化してしまう例があります。
逆に言うとそれほどにインスリン治療はこわがられている、あるいは嫌がられている治療法のなのです。
ところが実際に一部の人にはどうしてもインスリンでなければいけない方もいます。学会では『インスリンになるぞ！』と脅して、頑張らせるのはやめましょうということになっています。きちんとした、病態説明の上で説得していくことが重要です。
さらに、本来はインスリンを必要としない2型糖尿病であっても、少量のインスリンを追加することによりてきめんよくなる方がおられます。
このような場合には1日1回のインスリン治療が有効です。
持効型インスリンは1日1回のインスリン注射にて24時間にわたり、一定量の基礎インスリンを補充できるため、空腹時血糖を良好に維持できるのみでなく、空腹時の低血糖を生じることなく、食後の高血糖をコントロールできるようになります。また、経口薬を内服中の方には、内服を継続したままでインスリンを追加することにより、血糖変動レベルを均等に落とすことが可能になります。この方法をBasal supported oral therapy(BOT)といいます。
1日1回のインスリン投与はこれまでのインスリン治療に比し、非常に楽で抵抗感なく導入できます。
私は患者さんにインスリンをお勧めするときに、実際に自分の腹に針を刺して見せます。痛みはなく操作は非常に簡単です。患者さんはそこまでしてくれるのかと驚き感動し、インスリンの導入に同意してくれます。
インスリン注射は難しいものではなく、注射の痛みはほとんど感じません。この方法は2型糖尿病コントロール改善、1型糖尿病のインスリン開始の突破口としてとても有用です。
まずはインスリンに対する先入観を取り去ることが重要です。従来の治療にて糖尿病のコントロールが不良な方は、ぜひご相談ください。
 

糖尿病の指標として血糖値とヘモグロビンA1c（HbA1c)があります。血糖値は食事や運動により大きく変動します。一方、HbA1cは最近3ヶ月間の血糖コントロールの指標であり、6％以下が最適なコントロールとされており、7%以上が持続すると、長期的に合併症が生じます。
血糖値が正常であるにも関わらずHbA1cが高値の方が時々おられます。このような方は受診時に食事を抜いていてよい値を出していますが、実は食後には血糖値が高いのです。
これを食後高血糖といい、食事に応じてのインスリン分泌の反応が遅いのです。
一方で食後の血糖が高いにも関わらずHbA1cが正常値の方もおられます。このような方は、空腹時に血糖が下がっており帳尻があっているものと考えられます。インスリンの分泌が遅いため食後に血糖値が上昇してしまうが、トータルには遅れて大量のインスリンが分泌されており、空腹時には血糖が下がっているのです。
ややこしい話になりましたが、血糖は空腹時のみでなく食後に採血してみることが大切でHbA1cのみでは正確な判断ができないということです。
食後高血糖は心筋梗塞や脳梗塞など太い血管の動脈硬化の原因となることが分かっています。一方、空腹時の高血糖は網膜症、腎症、神経障害など古典的な糖尿病合併症の原因となります。
食後高血糖をコントロールするには、野菜などを先に食べて、ゆっくりと食事をすることにより炭水化物の吸収を遅らせることです。砂糖菓子のようなもろに甘いものを食べれば血糖は急上昇してしまいます。
薬剤としては糖質の吸収を遅らせるものとしてセイブル、ベイスン、グルコバイなどの薬剤があります。また、食直後のインスリンの分泌を促す薬でグルファスト、ファスティックなどがあります。
肝臓、筋肉、脂肪組織のインスリンに対する反応が悪い例も多くこれをインスリン抵抗性といいます。インスリン抵抗性を改善する薬としてはアクトス、メルビンがあります。
近年は基本薬としてインクレチン関連薬が使用されています。『インクレチン』とは腸管から分泌されるホルモンで膵臓に作用してインスリンを分泌させる働きがあります。インクレチンは食事をして血糖値が上昇してくるときに作用して血糖値に応じて分泌されます。この働きを利用したのがインクレチン療法です。
インクレチンはDPP-4という酵素により速やかに分解されてしまいます。DPP-4の作用をDPP-4阻害薬（テネリア、ネシーナ、トラゼンタ、ジャヌビア、エクアなど）により、阻害することにより、インクレチンが分解されずに、血糖値に応じて膵臓に働きかけてインスリンの分泌を促します。
血糖値が上昇しているときのみに作用するため、低血糖を起こしにくいという利点があります。また、体重増多をきたしにくいというのも大きなポイントです。
食後の血糖上昇に対しての作用に優れており、従来の糖の吸収を抑える薬剤や直接インスリンを分泌させる薬よりもよく効きます。
1日1回の内服でよいということも、大きなメリットですね。毎食前にきちんと内服というのはなかなかできないものです。現在は週1回製剤もあります。(ザファティックなど)
また、この薬剤は薬理作用の異なる他剤との併用も非常に効果があります。
インクレチンそのものの注射薬も存在します。GLP-1製剤であり1日1－2回注射するものと週1回のものがあります。血糖に応じたインスリン分泌作用に加え、食欲を落とす作用があり、効果は良好です。他の薬剤、インスリンとの併用によりさらに効果が高まります。
血中の糖を尿中に排出してしまう薬もあります。血糖で35‐75㎎/dlの低下、HbA1cで1%の低下、3kgの体重減少が得られます。他の薬剤、インスリンとの併用が可能です。肥満傾向の方に有用です。
インスリンの基礎分泌が乏しい場合には、インスリンの長時間にわたる分泌を促す薬としてアマリールがあります。血糖低下作用は他剤に比し強力なため、低血糖に注意が必要です。他剤に少量のアマリ-ルを追加すると非常に効果が良いことがあります。
どうしてもインスリンが足りない場合にはインスリン治療の適応となります。
インスリン治療は内服薬をそのまま継続したままで1日1回長時間にわたり有効な持効性インスリン（ランタス、トレシーバ）を打つ方法がお勧めです。　ただし、毎食後に血糖が上がってしまう場合には、毎食前に超速効型インスリン（モノラピッド）を打つ方法が勧められます。
以上の治療法をさまざまに併用して最適な血糖コントロールを目指すことが10年後の明るく豊かな生活を約束してくれます。
空腹での採血を毎回行っていては、低血糖や脱水で具合が悪くなる方や、待ち時間にいらいらされる方も多いと思われます。
当院では採血の際に空腹で来院することはお勧めしておりません。むしろ普通にお食事をしてきていただいた上で採血を行うことをお勧めしております。 


 

初めて糖尿病と診断されショックを受けられている方、病態を理解して積極的に食餌療法、運動療法に取り組んでいる方、経口血糖降下剤にて治療を受けている方、インスリン治療を受けられている方など、さまざまな状況の方が医師とともに試行錯誤を繰り返し、いろいろ悩みながら、治療に取り組んでいると思います。

糖尿病の病態を理解する一番の早道は自己血糖測定です。インスリン治療中の方は健康保険にて検査キット一式が得られますので、是非積極的に取り組んでいただきたいと思います。インスリンを使用していない方には、実費にて測定器、検査キットを手配いたします。

当院でお勧めしている血糖測定器は、ほとんど痛みがありません。患者さんはよろこんで血糖測定に励んでいます。

空腹時の血糖値、食後の血糖値、食事の内容により血糖値の変動がどのように変わるのか、運動の影響はどうかなど、ご自分の血糖変動のパターンを把握することは、治療法の選択に大きな助けとなります。
空腹時の血糖や食後30分ごとに2時間まで血糖の経過を追ってみたりすると、ご自分の糖尿病のパターンがわかります。
　
空腹時血糖は100前後で良好であるが、食後血糖が200位まで上がってしまい、なかなか下がらないという方がおられます。これを食後高血糖といい比較的大きな血管の動脈硬化と関連しており、脳梗塞や心筋梗塞の大きなリスクファクターとなります。

食後高血糖のかたは、インスリンは出てはいるがインスリンの分泌反応が遅い場合とインスリンに対する肝臓や筋肉、脂肪組織の反応が悪い場合があります。これをインスリン抵抗性といいます。

インスリンの分泌反応が遅い場合にはグリニド(シュアポスト、グルファスト、ファスティックなど)の速攻型インスリン分泌促進薬が有効です。毎食直前に内服する必要がありますが、患者さんの受容はかなり良いです。他にはαGI製剤(ベイスン、グルコバイ、セイブル)などのような腸管内で糖質の分解を遅らせることにより、血糖の急激な上昇を抑える薬が有効です。ただし、これらの薬剤は腸管にガスがたまり、腹満、排ガスで苦しむことがあり、当初は1日1回で少量から開始し、1日3回毎食前に増量していく必要があります。

インスリンはたっぷり出ているが、インスリン抵抗性のために血糖が下がらない方については、インスリン抵抗性改善薬であるアクトスが有効です。この薬は空腹時の肝臓からの糖の分泌を抑制したり、食後に急激に血液中に吸収されてくる糖を肝臓や筋肉へと吸収し、血糖値を適正にコントロールする作用があります。空腹時血糖が高い方にも食後高血糖の方にも有効です。この薬は大変切れが良いのですが、血糖が下がり食欲が出てしまうので、食べ過ぎて体重が増えてしまうことがあります。きちんと食事運動療法を行いながら、服用しなければなりません。また、下肢に浮腫を生じることがあるため、塩分をとりすぎないように気をつける必要があります。

肥満型の方には体重増多をきたしにくいとされるビグアナイド(メトグルコ)がお勧めです。作用機序はアクトスと似ており、高容量にて使用すると、十分な効果が得られます。米国ではまず第一に使用するべき薬と位置付けられており、日本でも処方が増えています。経験の少ない医師が最低量で処方している例がよくみられますが、これでは十分な効果は得られません。1000-2000mgの容量まで増量してみると非常によく効きます。また、DPP-4阻害薬をはじめとしたあらゆる薬との併用が可能です。GLP-1製剤やインスリンとの併用も有用です。

ビグアナイドは造影剤を使用する検査の3日前から検査後2日間は服用を中止する必要がありますので、ご注意ください。

食後高血糖でインスリンの分泌が足りない場合には、超速効型インスリンであるモノラピッドを毎食直前に打つと有効です。インスリンは絶対いやだといわれる方が多いのですが、現在の機器は非常に進歩しており、簡単、安全で痛みもほとんどありません。インスリンが是非とも必要と判断されれば、躊躇するべきではありません。

一方、空腹時の血糖が高い方は、基礎インスリンが足りない状況であり、アマリールなどの基礎インスリンの分泌を促す薬剤ないしはランタス、トレシーバなどの持効型の基礎インスリンを1日に1回補充するとよいでしょう。空腹時血糖の高値は糖尿病性網膜症、腎症、末梢神経障害など細小血管の障害に関与していることが分かっています。

アマリールあるいはインスリンは血糖値を下げて糖の利用を促すのですが、血糖が下がり、食欲が出て、体重が増えてしまうことがあります。特にアマリールは大変切れが良いのですが、長く使用すると体重が増えてきてインスリン抵抗性が生じ、効かなくなってしまうことがあります。これを2次無効といい、この場合はいたずらに用量を増やすよりは、他の薬に変更するかインスリンを導入するほうが早道です。

経口血糖降下剤を内服していて、コントロールがいまいちという方には、現在内服中の薬はそのままで持効型インスリンであるランタス・トレシーバを1日1回少量追加するとよくなることがあります。現在の血糖変動はそのままで、全体のレベルを下げるやり方で、近年では主流となってきております。これはBOT療法(Basal supported oral therapy)と呼ばれております。


糖尿病治療は病態の正しい把握と病態に応じての個別治療となります。
健常人では空腹時血糖は80前後、食後血糖は１２０程度と食事の影響をほとんど受けないほどに狭い範囲に血糖が調整されています。HbA1cは6%以下です。
外来での随時血糖が１４０以上の方は食後高血糖の可能性があり要注意です。
たまたま高いねではすまされないのです。

糖尿病治療においては低血糖にならないように注意しながら、空腹時血糖値140以下、食後血糖180以下、HbA1ｃ 7％以下は維持したいところです。
血糖コントロールでお悩みの方は是非ご相談ください。

2016/10/20