消化器疾患についてのコーナーです。

 

自己免疫性胃炎(A型胃炎)とヘリコバクターピロリ感染胃炎(B型胃炎)について

 

A型胃炎の名称は古くからある病名ですが、実際の臨床の場ではあまり用いられておりませんでしたが、近年、自己免疫性胃炎(Autoimmune gastritis)の名称で注目されております。今回、日本消化器関連学会週間(JDDW2021KOBE)において、取り上げられておりましたので、ご説明いたします。

慢性胃炎は胃もたれや食欲低下などの自覚症状が生じます。成因の多くは「ヘリコバクターピロリ菌感染」によるものです。長い年月にわたるヘリコバクターピロリ菌感染により胃粘膜はあれた状態となり、胃の出口である前庭部から粘膜の萎縮が口側に広がっていき胃酸分泌が低下していきます。内視鏡的には萎縮性胃炎の診断となり、さらにひどくなると腸上皮化生をともない化生性胃炎と診断されることもあります。この時点で胃癌発症の確率が高くなり要注意なのです。

ヘリコバクター感染胃炎は抗生剤2剤と胃酸分泌抑制剤の併用(7日間朝晩内服)による治療により90%以上の方が治癒するようになりました。ピロリ菌の除菌に成功すると萎縮性胃炎の進行がおさまり、胃癌のリスクは低減します。しかしながら、ピロリ菌陰性の健常な胃と比較すると、胃癌発症は多くみられるため除菌に成功しても年に1度の内視鏡検査が勧められております。

 

一方で、慢性胃炎の成因のひとつとして「自己免疫性胃炎」が注目されています。胃体部の胃粘膜には胃酸をつくる壁細胞があり、胃酸は主細胞から分泌されるペプシノーゲンを消化酵素のペプシンに変える作用と胃酸による殺菌作用があります。自己免疫性胃炎は、免疫系の異常により胃壁細胞に対する自己抗体(抗胃壁細胞抗体)が作られて、胃酸分泌が低下していきます。胃内視鏡検査は特徴的で胃の口側である胃体部に萎縮がみられますが、胃の出口に近い前庭部には萎縮がないので、ヘリコバクターピロリ菌感染胃炎とは逆の分布となり、逆萎縮と呼ばれます。

欧米ではかなり以前より慢性胃炎の分類として体部が萎縮するA型胃炎と、萎縮が前庭部から口側に進展するB型胃炎とに分類されてきました。現時点では、A型胃炎は自己免疫性胃炎と同義であり、B型胃炎はヘリコバクターピロリ菌感染胃炎に相当します。

自己免疫性胃炎は、胃壁細胞より作られる胃内因子の低下により小腸からのビタミンB12の吸収が不良となり、悪性貧血と呼ばれる貧血が出現します。長期にビタミンB不足が続くと指先のしびれや歩行障害などの神経症状がみられることもあります。さらに胃癌の発生リスクも増加することが知られています。また、1型糖尿病や慢性甲状腺炎などの他の免疫性疾患の合併も報告されています。

自己免疫性胃炎の診断は、内視鏡検査で特徴的な胃体部の萎縮と血液検査で行います。血液検査では抗壁細胞抗体と抗内因子抗体が陽性で、血中ガストリン値が高値になります。

まだ根治的な治療法はありませんが、ビタミンB12の補充が必要で内服では吸収が悪いため数ヶ月ごとの皮下ないし筋肉内注射でおこないます。必要に応じて鉄や葉酸の補充もおこないます。

通常の内視鏡検査で、胃粘膜に萎縮がみられウレアーゼ試験などが陽性であるとヘリコバクターピロリ菌感染胃炎として診断・治療されます。治療後の除菌判定は尿素呼気テストで行われることが多いのですが、陽性であれば除菌不成功として薬剤を変更しての2次除菌治療が選択されます。最近では自己免疫性胃炎で胃酸が出なくなると、胃内にピロリ菌以外のウレアーゼ活性を有する細菌が増殖して、尿素呼気テストが陽性になってしまうことが分かってきました。除菌不成功のために除菌治療が繰り返されている"泥沼除菌"の患者さんの中には、自己免疫性胃炎が混じっているかもしれません。内視鏡所見をきちんととらえて判断できることが重要なのです。萎縮の分布についての理解が必要です。このような状況下では、ピロリ菌感染の判定には便中ピロリ抗原検査が有用です。最近ではピロリ菌の存在診断に便中ピロリ抗原検査と尿素呼気テストを併用して行うことが多くなってきています。

以上、自己免疫性胃炎とヘリコバクターピロリ感染胃炎の違いをご説明いたしました。いずれも胃癌のリスクが高いので年に1回の内視鏡検査が望まれます。

 

2021/11/7



大腸ナビゲーションシステムと新規内視鏡スコープについて


大腸内視鏡検査は1970年代より、専門の施設で開始されましたが、当初はレントゲン透視下で、スコープもって押したり引いたりする役と内視鏡をのぞきながら、先端角度の調整を行いつつ観察を続けていくという役と二人がかりでの検査が主流でした。いわゆるツーマンメソードという方法にて行われていました。長く屈曲した腸に盲腸までスコープを挿入して観察・治療を行うわけですから、結構大変な検査と位置付けられていました。

その後、術者が一人でスコープの抵抗などを自ら感じながら、うまく大腸をほどいて進めていく方法が主流となり、これをワンマンメソードといいます。

私は上記のいずれも経験がありますが、後者の方がはるかに優れた方法です。レントゲンの透視は使用しないでも、スコープの状態がわかり、コツさえつかめればスイスイと入るようになりました。当時、盲腸到達率は100%近かったです。

1900年頃よりコロンナビゲーションシステムは存在していましたが、多くの医師は『そんなものなくてもちゃんと入るよというのが主流でほとんど普及しませんでした。

私自身も技術的には相当の自信があり、『そんなものなくても大丈夫』 という考えでした。そして今現在もそのような考えの内視鏡医が多いと思います。

近年の高齢化は著しく、痩せたご老人の検査を行う機会も多くなり、検査自体がはばかられる感じになってきました。それでも便潜血反応が陽性であったり、血便が出ていたらやらないわけにはいきません。細心の注意の元、慎重に安全第一で検査を行っています。

それでも、痩せているため腸管がきつくパッキングされているようになっていたり、過去の手術後の癒着でどうしてもスコープが通らないという事態が100名行うと2-3名出てきました。

このようなときは患者さんには大変申し訳ないですが、バリウム検査(注腸X線検査)で深部の大腸を調べさせていただいておりました。

2019年にたまたま超細径スコープを使用する機会を得ました。するとこれまで癒着で入りにくかった方がいとも簡単に疼痛なく入ってしまいました。そして、コロンナビゲーションシステムを併用するとさらに簡単に苦痛なく短時間で盲腸まで到達できるようになりました。

どうしても入りにくい方や、痛みが強い方にはこれは絶対にいいと確信し、ナビゲーションシステムと超拡大観察+NBI観察ができる最高級機種、さらに、挿入困難例に対してのバックアップ用に超細径のスコープを追加購入しました。これは大変大きな設備投資となりました。これまで使用していた機種も最高級のものであり、ハイグレードのベンツが買える程度の値段がしていたのです。それをお蔵入りとはなんともったいない・・・

しかしながら、新しいシステムにより検査時間は短縮され、苦痛の訴えもほぼ聞かれなくなりました。


私は最高機能機種のやや太めのスコープを『筒香』と呼んでおり、いとも簡単に盲腸まではこんでしてくれます。そして、細径のバックアップ用のスコープを『乙坂』と呼んでいます。『乙坂』はギリギリのところでもう無理かという場面をファインプレーで救ってくれています。

今後はコロンナビゲーションを用いて、苦痛なく良質な検査ができるよう、さらに精進し、安全第一にどなたにも満足していただける内視鏡検査を目指してまいります。

どうぞよろしくお願い申し上げます。

2019/10/2


 

 

潰瘍性大腸炎と妊娠について



潰瘍性大腸炎は10代後半から20台によく発症する疾患です。
診察でよく聞かれるこの「潰瘍性大腸炎と妊娠」に関する質問については、医学的な結論が既に出ておりますが、実際に患者さんを目の前にしたとき、自信が揺らぐ現実もあるのではないでしょうか?患者さんが自分の判断で薬を中止してしまうケースもあり、問題視されています。患者さんの不安・心配の多くは、薬の妊娠に対する影響です。特に奇形について大きな心配があります。

医師の立場からすると潰瘍性大腸炎の患者さんの妊娠にあたっては、病気あるいは薬剤による赤ちゃんへの影響と妊娠による病気への影響を考える必要があります。

活動期(腸に炎症が続いている状態)の妊娠では、不妊、流産や早産の危険性がやや高くなるとの報告があります。

寛解期(腸の炎症が治まっている状態)の妊娠では、潰瘍性大腸炎の病状に影響を及ぼすことはないといわれています。一方、活動期での妊娠は、約3分の2で病状が活動期のまま治癒せず、または悪化するとの報告があります。

これらの理由から、寛解期に妊娠するのが望ましく、特に6ヶ月以上十分に寛解を維持した状態での妊娠が安全で勧められます。

潰瘍性大腸炎は遺伝しません。
潰瘍性大腸炎とクローン病を含む「炎症性腸疾患」というくくりでみると、炎症性腸疾患患者さんの身内に同病の人がいる各率は1~数%と報告されています。これは、そうでない人と比べれば数倍高いことになりますが、それが遺伝の影響なのか、生活環境による影響なのかは、はっきりしていません。
いずれにしても、潰瘍性大腸炎の患者さんのお子さんが同じ病気になる確率は、糖尿病や高血圧など他の疾患に比べると、低い確率といえます。

妊娠に際しては産婦人科と消化器科の診療科にかかることになります。
消化器科では、妊娠を希望していることを伝え、なるべく寛解期に妊娠できるよう、病気をコントロールしていくことが大切です。さらに、病状が悪化する場合もあるので、妊娠中も潰瘍性大腸炎の診察は定期的に受ける必要があります。産婦人科では、自分が潰瘍性大腸炎であることをきちんと説明し、母体と胎児の健康状態を 注意深く観察してもらいましょう。
また、どちらの診察科にもどこの病院にかかっているかを伝えておきましょう。消化器科と産婦人科の両方の主治医が連絡を取り合える状態にしておくと、何かあったとき、速やかに対応できます。

妊娠中も 薬は継続してください。
潰瘍性大腸炎に用いられる薬の多くは胎児に影響が少ないことが知られています。したがって、基本的には妊娠前と同様に服用することが勧められます。母体の健康状態を保つことが、胎児の発育、安全にもつながります。メサラジン、サラゾスルファピリジン、プレドニゾロンは、妊娠中に継続して服用しても影響が少ないことが知られています。サラゾスルファピリジンについては、一緒に1日2mgほどの葉酸を摂取することが望ましいとされています。
アザチオプリンなどの免疫調節薬は、胎児に影響を及ぼす可能性が指摘されていましたが、実際に影響があったとする報告は少なく、アザチオプリンは妊娠中にも継続可能となりました。
専門医は寛解維持のためアザチオプリンを継続投与する傾向にあります。
基礎疾患がなく何も薬をのんでいなくても、流産、早産、異常妊娠、奇形の問題は存在します。
寛解維持療法を優先するのが良いと思われます。
治療薬については、安心して服用が継続できるよう、医師の指示を仰いで定期的なチェックを受けてください。

妊娠中に再燃したら 一般的な活動期の治療に準じて行います。
再然は妊娠に悪影響が及ぶ可能性があることから、胎児への影響が少ない薬、治療法を選びながら、一般的な活動期の治療に準じて治療法を選択します。軽症にはメサラジン、中等症から重症にはプレドニゾロンを用いるほか、潰瘍などの炎症が肛門に近い場合はメサラジンの坐剤や注腸を使うこともあります。また、血球成分除去療法や生物学的製剤なども、安全に治療が行えたと報告されています。

レミケードなどの生物学的製剤を用いた場合には、新生児への免疫に影響することがあり、生ワクチンが感染を生じる可能があります。レミケードが胎児に影響するのは妊娠30週以降とされております。妊娠30週から出産までレミケードを中止することも多いです。レミケードは母乳へは移行しませんので、出産後の再開は可能です。

レミケードを継続したまま出産した場合には、赤ちゃんへの生ワクチン(ポリオ、風疹、麻疹)の接種は半年ほど待ったほうが良いとされています。インフルエンザワクチンなどの不活化ワクチンの投与は可能です。

出産前後は、再燃・悪化することがあります。そのためにも消化器医と産科医が連携できるように準備しておく必要があります。出産後は、睡眠不足や育児ストレ スがきっかけとなり再燃してしまうことがあります。できるだけ疲れをためないように睡眠時間を確保し、子育て以外の家事などは周囲の人に協力をお願いしましょう。いずれにしても、出産後、赤ちゃんを育てるのはお母さん自身ですから、まずは自身の体調管理に気を配り、再燃予防に努めましょう。

授乳中も薬は服用する必要があります。
母乳は、赤ちゃんに必要な栄養が含まれており、母乳で育てることは感染予防や発育面にもよい影響を与えます。お母さんがのんだ薬は、体内に吸収され、ごくわずかに母乳に移行しますが、その薬が赤ちゃんに影響を及ぼすものかどうか種類によって異なります。メサラジンやサラゾスルファピリジンは母乳への移行が少なく、安全な薬と考えられています。
一部、母乳にはふさわしくない薬も有りますが、薬をのまないことで再燃をしてしまうと育児もできなくなってしまいますので、薬は継続して服用し、授乳してもよいかどうかは、医師に相談しましょう。

潰瘍性大腸炎の男性は、潰瘍性大腸炎それ自体が原因で不妊になることはありません。
ところが、サラゾスルファピリジンでは、精子の数や運動能を低下させるという報告があり、男性不妊の原因となりえます。しかし、この影響は一時的で、薬の内服を中止すれば、2ヶ月程度で元に戻ります。
赤ちゃんを希望している男性患者さんは、医師に相談し、他剤への変更を検討してもらいましょう。

潰瘍性大腸炎の女性はきちんと疾患をコントロールすることにより、多くは妊娠、出産が可能です。不安な気持ちは大きいと思いますが、薬剤も安心して継続してください。

なお、炎症性腸疾患で潰瘍性大腸炎の類似疾患であるクローン病についても、
妊娠時の対応はほぼ同様です。

実際に多くの方が正常に出産しております。
妊娠を計画している方、妊娠とわかったかたは、主治医とよく相談して勝手に治療を中断することがないように、お願い致します。
正しい知識をえたうえで、いたずらな不安にさいなまれることなく、妊娠に挑戦しましょう。

2019/8/28