#1.日本でPCR検査が普及しないわけ、#2.唾液でのPCR検査、#3.PCR自動検査機器は日本製が世界で使われているのに、日本では使用できない矛盾、#4.ウイルスとの共存時代を生き抜く
 
世界各国でPCR検査は盛んに行われているが、いまだに本邦での検査件数は10分の1である。日本は技術的に遅れている、検査技師が足りないなど、いいわけは散々聞いてきたが、山梨大学の島田真路学長によれば、日本の大学においてはPCR検査の技術は決して諸外国にひけをとるものではなく、優秀な技術者が多くいるとのことであった。この点はノーベル賞受賞者の山中伸也教授も同じように述べておられる。
 
保健所が精一杯やっていることは事実であるが、厚生労働大臣が『検査の基準を皆さんが誤解していた。』と答弁したことにはあきれはてる。結局のところ、保健所の対応では全く不十分であり、多くの犠牲者を出してしまった責任は大きいと思われる。
 
ところで、どうしてPCR検査の体制において大学に協力を求めないのかというと、大学は文部科学省の管轄であり、厚生労働省からは依頼は出せない、つまり、予算計上ができないということなのである。
 
山梨大学では結局、自腹でPCR検査を行い、その間の本来の研究業務を犠牲にしてまで、この問題に真摯に立ち向かおうとしているのである。
 
この危機的状況においてさえ、省庁は縦割り行政・権力争いをしており、政府は指導力を示せないでいる、なんとも情けない話である。諸外国ははるかに強いリーダーシップを発揮して問題解決に当たっている。こんな時に田中角栄さんがいてくれたら、強力な指導力で迅速に諸問題を解決していったのではないかと思ってしまう。
 
また、PCR検査については咽頭粘膜よりも唾液により多くのウイルスがおり、唾液での検査は米国ではすでに1ヶ月も前から行われている。本邦では北海道大学病院血液内科・検査輸血部の豊嶋崇徳教授がさっそく、咽頭拭い液と唾液との同時検査で成績を出し、唾液で遜色がないどころか、より感度が高いとの報告をしている。
 
これについても、外国ですでに行われていることなので、ごちゃごちゃ言わずにさっさと導入すれば、医師なしで飛沫感染の危険もなく簡単に検体採取が可能である。
 
また、日本のPCR検査技術は遅れていると何度も報道があったが、実は世界の多くの国で使用されている全自動PCR検査機は、実は日本製なのだ。

 
COVID-19に対するPCR検査はウイルス遺伝子(核酸)の抽出 ⇒ ウイルス遺伝子の増幅 ⇒ 増幅産物検出であるが、この中で最も人手を必要とする工程が、ウイルス遺伝子の抽出である。
ウイルス遺伝子抽出は非常に手間がかかり、コンタミネーションや検体の取り違えなどが起きやすい工程で、全自動化されていない場合では検体数をこなすことは出来ないが、この機器を用いれば人手を要することなく多くの検体を処理できるのである。
 
イタリアの最前線で行われている全自動PCR検査機器のひとつにエリテック社製のものがあるが、これは日本メーカーのOEM製品なのだ。
つまり、日本の会社がエリテック社の製品を製造してあげているのだ。
新型コロナウイルス感染症に対し日本の技術が世界を支えているのだが、日本での承認を得ておらず、医療機器として使用できないとのことで、なんと馬鹿げたことでしょう。もはや、世界で使用されている機器なのだから、検証検査や無駄な手続きなど省略して、さっさと導入していれば検査件数は大幅に増大できる。早急に日本製の全自動PCR検査機器が活躍してくれることを期待する。
 
また、迅速抗原検査は感度は劣るものの、スクリーニング検査としては優れているので、今後、普及していくであろう。
 
抗体検査はすでに感染しているものの把握に重要であり、感染免疫の獲得の評価などにスクリーニング検査として広まっていくことが期待される。
 
コロナウイルスとの戦いはまだまだ続く、決して甘く見てはいけない。感染者の減少に伴い、韓国ではライブハウスを許可した矢先にクラスターが発生してしまった。中国でも感染の克服を盛大にアピールしているが、第2波、第3波の感染が危惧される。
 
本邦においても人々は一気に油断し始めており、大変危険な状況である。
 
いまだに感染者が蔓延しているのは間違いなく、今の段階ではすべての感染者を洗い出して隔離するということは無理なのだ。
 
唾液に感染力があることがわかり、いろいろと納得できることが出てきた。電車などでの飛沫感染よりも、宴席やライブハウスで大声をあげて、会話をかわすことや、手指からドアノブ、グラス、トングなどへの付着、さらに他の人の手指への付着、そして、顔を触ることによる接触感染が大きな感染ルートと考えられる。そうなると、屋外スポーツはもとより、映画館なども感染対策をきちんとすればさほど危険ではないかもしれない。密封された空間で、人々が大きな言葉を交わし、体を触れあう、手にするものを共有する場所が危険なのである。
 
以前からいわれているようにマスクとともに手指の消毒や手洗い、洗顔などは非常に有効な感染予防手段である。
 
日本人にオーバーシュートが生じなかったのは、握手・ハグ・キスをする習慣がなく、日常では言葉少なく、大声では話さない国民性、手洗い・洗顔・入浴をきちんと行う清潔な習慣がよかったのではないかと思われる。
 
過度の隔離は無意味であり、危険な場所に立ち入らない、自己の感染予防対策とともに他の人へ移さないための感染予防が大切で、体調の悪いときは自重・自粛・自己隔離する勇気が必要である。
 
今後はウイルスとの共存の上で感染を予防しつつ、経済も維持していかなければならない。感染予防とともに感染してしまった場合には重症化を防いで医療崩壊にいたらせないことが大切で、アビガンの早期投与の基準は今後インフルエンザ並みに緩和されてくるのではないかと考えられる。
 
2020/5/12

 




PCR検査の基準が改善されました。また、湘南地区においてはアビガンの投与についても適切に行われています。

 

PCR検査をきちんと受けられるのか、入院した場合にきちんとした治療を受けられるのかという不安が大きいと思います。

 

どの施設で検査や入院治療が行われるのかは明確に公表されておらず、病院により治療方針も違うからです。

 

神奈川県立足柄上病院ではアビガンとステロイド吸入薬を早期に使用して著効した例を早々に報告して一躍有名となりました。しかし、患者が『足柄上病院に是非入院したい。』と希望しても、患者は選べません。

 

連日、テレビでコメントされている昭和大学客員教授の二木芳人先生はこれまでは,『アビガンの効果はまだはっきりとはわかりません。』など、慎重かつ保守的なコメントが目立ちましたが、5/9の週間ニュースレーダーでは『今はアビガンの早期投与が有効なことは各先生がわかっていらっしゃるので、希望すれば投与していただけると思いますよ。今月中にも保険承認になると思います。』と国民を安心させてくれるコメントをしていただけました。

 

また、湘南藤沢徳洲会病院では『発熱外来』において適切な基準の下にPCR検査を施行しており、入院した際はごく軽症者を除いてはアビガンの投与を行っているとのことです。

無症候者やごく軽症者は何事もなかったように治癒していくとのことなので、過剰な心配はしないようにとのことです。

 

発熱外来は大変混み合ってしまっておりますので、PCR検査の新基準にあうかどうかをよく考えて受診してください。『コロナウイルスが心配』などという理由での受診は控えましょう。必要性の乏しい受診することにより、病院内あるいは交通機関において感染してしまうリスクはどうしてもあります。本末転倒ですね。


また、患者が殺到すると、医師や看護スタッフの負担が限度を超してしまい、医療崩壊につながってしまいます。発熱外来のリーダーである日比野先生も体調不良で自己隔離を行い、PCR検査の陰性を確認して、診療に復帰したという経緯もあります。

 

湘南地区にきちんとした病院があることは大変頼もしく、ありがたいことです。

そのためにも、医療者の負担を増やさないように、皆で協力しましょう。

 

2020/5/9





おかしなことだらけのコロナ対策

 

本邦ではいつまでたってもPCR検査が一向に普及しない。症状のあるものでも、なかなか、検査が受けられない。保健所に電話相談しても、『しばらく様子を見てください。』の一点張り。発熱外来を受診しても、簡単には検査をしてもらえない。保健所への忖度が疑われてしまう。なんども頼み込んでようやく検査を受けられても『ただいま8人待ちです、結果が出るには3-4日はかかりますので、在宅でお待ちください。』などといわれてしまう。患者の不安は増すばかりである。8人の検査に3-4日もかかるのか??一体どうなっているのか?

この間に急変・死亡してしまった事例の報告が次々と上がってきている、関係者は何とかしようという気持ちがないのか!人の死にさえも責任を感じない役所の体質はいつもかわらない。

 

諸外国ではいよいよ無症状の人々にもPCR検査が行われるようになり、ドイツなどではコロナを診る医療者は毎日のように検査を受け陰性確認をしながら、医療に従事しているという。

日本の10倍以上の検査が、日々、行われている現状である。日本では休日での検査がぐっと減っている、ゴールデンウイークには、検査が行われないのではないかと、人々の不安が広がっている。『これは日本の恥である。』良識のある専門家が指摘している。

 

政府関係者などの説明では、検査機器はそろってきているが、検体をとる医師が足りない、検査する技師が足りない、検査施設は限界までやっているが、無理なのだと??

 

はっきりと言うと、検体採取に特別な技術が必要な訳ではない、医師のみでなく看護師でも問題なく採取可能である。実際にインフルエンザ迅速検査は、100倍以上行われてきているではないか!きちんと手法をまもって、感染対策を行えばよいだけの問題である。ドライブスルー形式、あるいは駐車場などに換気のよい採取室を設けアクリル板などで、飛沫を抑制して、次々と検査をしていくのであれば、防護衣をその都度替える必要はない。直接さわるわけではないし、そのような無駄なことはしていないのは、何度も映像でみてきている。それはダメだという専門家はいると思うが、私の個人的な見解である。

 

PCR検査はそれほど特殊な技術がいるものなのか?

テレビで専門の技師が、高度な知識と技術が必要なので、一般の検査技師では無理なのだと、インタビューで答えていた。こんなことばかり言っているから、一向に進まないのではないか!

カメラの詳しい原理は知らなくても、写真をきれいに撮ることはできる。子供たちは、コンピューターの原理は理解していなくても、相当の技術で使いこなしている。手順をきちんと教え込むことで、検査技師という基本的な知識・技術があれば、訓練を受けることにより、検査は可能である。どうして人員を養成しないのか?、何か特権意識でもあるのではないかと思ってしまう。

 

医療の現場では是非PCR検査を行いたいと思う場面はいくらでもある。しかし、そこに保健所が介在することにより、大きなネックとなってしまっている。医療のことは医療現場に判断を任せるべきだと、考える医師は多い、検査はもっと民間への委託を増やしていくべきであろう、検査技師の養成も急務である。件数を増やすための、強力な指示があれば、もっと早く実践されるはずである、政治家の指導力のなさにはあきれるばかりである。責任は政府のみならず、地方自治体にもある、日本をリードする立場にある小池都知事にもしっかりとしていただきたいと切に望む。

また、体調がすでに回復し退院待ちというものに、陰性確認のためのPCR検査が繰り返し行われている。元気になった患者は、たとえ退院できても、直ちに社会復帰できるわけではない。偽陰性の問題、再陽性化の問題があるし、社会が受け入れない、当人にも不安がある、結局は退院後も2週間程度の自宅隔離が行われているのが現状である。町中に無症候性の感染者があふれているという現状もあるので、症状のないものの厳重な隔離はすでに意味をなさない。個々に感染予防をしっかりするよりないのである。頻回の陰性確認に労力を費やすべきではなく、その労力は新規検査に回すべきなのである。

 

軽症者の自宅隔離は急変の問題、家庭内感染の危険や食事などの提供などに問題があり、ホテルへの施設隔離が望ましいとの方針となった。すでに何千床もの部屋が確保されているという。ところが常駐する医師や看護師の確保が困難で、ほとんど入所できていないとのことである。そもそも医師・看護師の常駐など無理に決まっているのは、だれでもわかりそうなものである。施設隔離の最大の利点は家庭内感染・感染拡大の予防と食事の提供、そして重症化の早期感知と対応である。ホテルスタッフやキャビンアテンダントの協力により、電話での体調確認などは可能である、自覚症状の自己チェック表、体温計、血中酸素飽和度測定器、血圧計などを渡し、スマホなどのアプリを利用して、自己入力して報告するシステム作り、具合の悪いとき、疑問や不安があるときにホットラインを通じて、医師・看護師に連絡・相談、必要なときは速やかに入院の手配ができるシステムを構築すればよいのである。管理する対策室は必要であるが、各ホテルに置くことは無理であり、センター化するべきであろう。各ホテルに医師が常駐していてもそこで本格的な医療行為が行われるわけではないので、とりあえず、始めてみることが必要なのではないか!すくなくとも自宅隔離よりは大きなメリットがあるはずである。

 

また、隔離施設としてオリンピック村は最適との意見がある。緊急事態なのであるから、後々のことを考えるより、使用を検討するべきであると思われる。

 

診断が確定されても、入院できても安心というわけではない。治療薬として諸外国からも日本からの報告でもアビガンの早期投与が有効であったとの報告が数多くある。ところが、治験の結果が出ないとアビガンの保険適応はかなり難しいとの話が出ている。アビガンは妊娠中のものに投与すると催奇形性があるが、重大な副作用はなく安全に使用できていることはすでにわかっていることである。このような事態で、法律云々といっている場合ではない、緊急事態における特例として、さっさと認可するべきではないのか!医師との相談の上で、自己責任での投与ということはすでに行われているが、施設間・医師の考えの違いで対応が異なるであろう。責任をとりたくないという厚労省の責任逃れ、厚労省内に存在する大きな抵抗勢力があるとの情報があるが、政治家の決断・実行力が試される事態である。

 

アビガンは早期投与で効果があり、肺炎が進行してからでは、十分な効果が期待できなくなる。これはインフルエンザ治療におけるものと同様で、素人でも理解できることである。ところが現状では重症にいたる段階で、ようやく処方されているようである。今後は感染が確認された時点で直ちにアビガンを処方するという流れになることが切に望まれる。インフルエンザと同じ扱いである。陽性者で施設隔離・自宅隔離となったものについても、アビガンを処方してもよいのではないか?自分が感染したとしたら、直ちに処方を受けたい。医療従事者が感染した場合には、実は直ちに投与されているのではないか?疑問が広がる・・・

アビガンは治験を開始した一部の施設のみで処方可能で、その他の施設では処方できないという報道があった。どの病院に入院できるかは患者は選べない、不公平・理不尽な話である。

日本発のアビガンの承認が遅れている一方で、米国発のレムデシビルは国外承認に追従した特例で、まもなく承認されるとのことである。背景にはトランプ大統領の意向が強く働いているようである。レムデシビルの承認は選択肢が増える点では歓迎であるが、より副作用の少ないアビガンの承認をなんとかしてほしい。全く理不尽である。

アビガンの承認に厚生労働省が慎重な理由が、妊娠中の奇形、精子に移行しての奇形とのことである。妊娠については、生理周期の確認や妊娠反応を見ることで確認可能である。感染直後の男性が女性を妊娠させるという事態もそうはあるまいと思われる。アビガンが足りなくなり、本来の適応疾患に使用できなくなるとコメントした評論家もいた。今は、新型インフルエンザの流行期ではない、何をほざいているのかと思ってしまう。

アビガンの早期投与により、重症化が防げるのであれば、ICU・人口呼吸器・ECMOなどの使用機会が大幅に減るので、医療者の負担が大幅に軽減される。
自粛要請ばかりでは、知恵がなさ過ぎる、たとえ感染しても重症化が防げれば、医療崩壊が防げるのだ。



自粛要請といっても限界があり、補償の対策なしでは、大量の廃業者が出てしまい、テナントの家主と共倒れとなってしまう。飲食店などは死活問題であり、どうにか生き残りをかけて、頑張っている。そこへ、『自粛警察』の登場は、いったいなんなんだということになる。ゆがんだ正義感が、困っている人々をさらに追い込んでいる。

 
三密をさけながらの、営業努力は認めてあげるべきではないのか?

入店時に体温・体調チェックをおこなう、手指の消毒を徹底させる、席の間隔を広げる、入店者数を原則1-2名単位などと制限し濃密を避ける、2時間まで時間制限を設ける、アルコールは3杯までなどの工夫をして、夜10時までは飲食の提供を許可してもよいのではないか。終了時間を早めると、その間が濃密となりやすく、収益も少なくなってしまう。すいた状態で収益を得ようとすれば、時間の短縮はあり得ない、算数の問題で小学生でも理解できる。スタッフとの会話は注文時以外には禁止、女性による濃密な接客は禁止とするべきであろう。(キャバクラなどの休業要請はやむを得ない)、店側の衛生管理の徹底ももちろんのことである。

 

温泉旅館なども、自粛し休業している施設が多いが、例えば部屋つき露天風呂があり、食事も部屋だしができるような部屋に限りやや高額で希望者に利用していただくというようなプランであれば危険は少ないと思われる。大風呂の入浴施設のみのところや食事処を利用する施設はやや危険性が高まるが、やはり人数制限を設け、入浴も時間ごとの予約制とするなど、工夫はできる。何でもかんでも自粛では、すべてが潰れてしまう。


ゴルフやテニスもロッカールームや風呂を使用しないことにすれば、基本的に車で移動であり、プレイ中も密接とはいえず問題ないと思われる。ゴルフ練習場は2席ごとにあけての利用として入場制限を行い、施設内での休憩や会話禁止とすれば、さして危険ではない。サーファインなども他府県からの流入がなければ、地元のサーファーが楽しむには問題ないはずである。過度の自粛に対する思い込みが、無益な対立を呼ぶことは避けていただきたい。


パチンコ店への批判が多いが、これについても席をあける、人数制限・時間制限をして入場は予約制として行列は禁止とする。換気を十分に行う。入場・退場に際しての手指の消毒・マスクの着用の徹底、機器の移動禁止と終了時の機器の消毒などを徹底すれば、利用者は黙々とパチンコを続けるだけなので、感染のリスクはそれほど大きいとは思われない。出玉を少なく設定して早めに帰っていただくのも一方あろう。私はパチンコ愛好者ではなく、パチンコ屋が潰れようが、依存者のストレスがたまろうが知ったことではないが、ニュースを見るにつけ、対立を続けるよりも、知恵を働かせよと思ってしまう。

 

これらを密接というのであれば、会社のオフィスの方がよっぽど三密である。そもそも保健所内も換気の悪い環境で多くの人が働いている。保健所でのクラスターが生じてしまわないのかと、心配になってしまう。


自粛と引き換えに、金銭的な補助が必要なのは自明の理であるが、政府にはなかなか実行する気がみられない。複雑な手続きでがんじがらめであり、予算配分も少なすぎる。医療施設への補助も急務を要する。そうしたときに、復興後のレジャー促進予算が計上されている。補正予算に便乗しての予算のぶんどり合戦である。この事態に官僚たちはなにをしているのか!いい加減にしろといいたい。

小泉進次郎も環境大臣になってからはすっかり切れがなくなり、色あせてしまった。もはや、期待できる政治家はいないのか?

 
いろいろな思惑、利権、政党間の権力争い、法律を盾にしたがんじがらめ、メンツ、プライド、思い込み、ゆがんだ正義感など様々な障害が、対策の遅れにつながっている。知恵を使い、さらによい打開策を探求することと、良識を持ったしっかりとした大胆な政治決断が切に望まれる。

 

2020/5/4




急がれるPCR検査の普及・感染者への対応・早期治療を強く望む・抗体検査について
 

 
経過不明の死亡者が死後にPCR陽性と診断される例が相次いでみられています。

これらの方は本当に突然亡くなられたのでしょうか?

コロナウイルス感染では発症後7-10日あたりで肺炎が悪化して、急速に重症化することが知られています。これらの方々は、何らかの症状を有しながらも、自己判断で様子を見ていたのではないかと思われます。

 

また、PCR陽性でも軽症と判断され自宅待機となっていた方が、急変して亡くなった例が見られ始めました。大変悲惨な出来事と思います。亡くなられた方は、大変気の毒ですが、症状を訴えていたにもかかわらず、入院の指示を与えられなかった関係者の方々はどのように感じておられるでしょうか?

 

次々と相談の連絡があると、だんだん慣れてしまって『しばらく様子を見てまた連絡をください。』というような対応をされてしまうのではないかと危惧されます。何でもかんでもPCR検査を行うような状況は医療崩壊の原因となり、あえて検査の壁を作ってきた本邦の方針もある程度評価されるとは思います。しかし、熱発で苦しんでいるのに検査を受けられなかった、呼吸困難を訴えている方に緊急入院の手配をしないなどの事例も多く耳にするようになり、これはいかんのではないかと、誰もが思っていることだと思います。コロナウイルス感染は経過中に急変することが大きな特徴ですので、発熱して咳が出ていたら、すでに大変な状況なのです。呼吸が苦しいといったら非常に危険です。

 

諸外国ではPCR検査は盛んに行われており、特に韓国やドイツではPCR検査を幅広く行う方針をとり、感染者の早期隔離と感染拡大の予防に成功しています。2月の段階で本邦はPCR検査が技術的に後れをとっておりなかなか困難なのだとの説明を聞きました。しかし、すでに2ヶ月を経過しており状況は大きく変化しています。早急に体制を整える能力は日本医療にはあるはずであり、一体何をしているのかと思ってしまいます。

 

感染がすでに治まり安定した患者にPCR陰性化を確認するために頻回の検査を繰り返す暇があるのであれば、その労力を新規検査に回すべきでしょう。その前に、どうしていつまでたっても体制が整わないのか、ようやく一部の自治体でPCRセンターが設立されたり、ドライブスルー検査が開始されようとしています。自治体まかせで国家的な戦略がありません。

 

また、感染者に対する対応として、入院待ちの自宅待機となってきたものを、今後は基本的に施設内での観察とすることになったとのことです。全く無症状の感染者はこれでよいと思いますが、軽症者といわれている方たちについてはいかがなものでしょうか?

軽症といわれているものでも高熱と咳で苦しんでいる方がたくさんおり、これらの方はすでに肺炎を併発しているため、いつ急変するかもしれない状況です。これらの方たちを保健所に丸投げでは、本当に重症化するまで放置されかねません。重症化する前に入院管理の下にアビガンの投与を開始してほしいと切に思います。

 

自粛の効果はいかがでしょうか?緊急事態宣言から2週間を経過してこれからその効果がわかってきますが、全般には急激な感染拡大には至っておらず、一定の効果は得られていると思います。しかし、飲み屋の規制は厳しいものの、東京の朝の出勤風景は、人が減ったとはいえ決して少ないとはいえず、これでは感染が減るわけないよと誰もが思うでしょう。東京に電車で通っている方は非常にリスクが高く、ピリピリとしているのではないでしょうか?サラリーマンは自分で通勤自粛の実行はできない実情があり、要請だけでは無理ということになります。

 

今後の課題としては、PCR検査を幅広く、必要な人がきちんと受けられるようにすること、感染者は急変の可能性があるので、症状のあるものについてはきちんと施設隔離ないし入院の上で観察が行われること。理想的には、隔離患者はモニターで様子が見れるようにすること、自分で体温、血圧、脈拍、SpO2測定を行い入力できる環境ができれば、患者管理・感染予防はかなり安全に行われるようになると思います。そして、症状のある患者には、病状が悪化する前にアビガンなどの抗ウイルス剤での治療を開始すること、悪化に際しては速やかにICUでの治療が受けられるように体制を整えていくことが必要です。
 

 

院内感染予防のため、あるいは病床確保のために、急がない外来受診・入院治療は控えていただくことも必要です。糖尿病の教育入院でコロナ感染に巻き込まれたなどということがあったら、大変悲惨です。必要性の低い外来受診も控える必要があります。医院側も予約時間をきちんとコントロールして、待ち時間を少なくして在院患者が重ならないようにする必要があります。診察時間が長引かないように、医療者および患者側双方が協力していくことが必要だと思います。

 

いよいよ抗体検査が普及していきます。この検査は、現感染を診断するというよりは、すでに感染がすんでおり、今後の感染リスクが低い人たちの拾い上げに有用であり、移動制限の対象から除外し、医療や社会で活躍していただけるというものです。

 

また、実際の感染の広がりを確認することもできます。ドイツのデータでは14%が陽性、カリフォルニアのデータでは2-4%が陽性であり、日本人に当てはめると、少なくとも240万人の方がすでに感染しているということになってしまいます。

 

実際にこれほど多数の方が無症状のうちに感染していたとしたら、もはや過剰の隔離などの意味はなく、個々に手洗い、マスク着用、三密を避けるなどの感染予防に気をつけるよりないということになります。

 

感染を完全に排除することはすでに難しく、経済活動を含めてのウイルスとの共存という選択肢をみていかなくてはならない時期が来ているかもしれません。

 

2020/4/25


 

 



新型コロナウイルス蔓延・医療崩壊の現状・最新治療


新型コロナウイルスに関する日本感染症学会のシンポジウムが4月18日に都内であり、治療に応用されている既存薬の効果について「特効薬はなく、100点満点の薬もない」などと、いずれも決め手に欠けている現状を指摘する声がみられました。

インフルエンザ薬として開発された「アビガン」などの臨床研究の現状、患者への投与例を報告した川名明彦防衛医大教授は「特定の薬剤がとても良く効いた印象はない。投与のタイミングが重要だ」と述べております。

新型コロナウイルスは発症前から活発にウイルス増殖がみられ、発症2-3日前にはすでに感染力があり、発症前日から当日にかけては非常に感染力が強いことがわかっております。そのため、濃厚接触者の定義を発症2日前と変更しており、感染伝搬の推察においては、発症前数日間の行動・接触者について聴取する必要があります。

PCR検査が簡単に受けられない本邦の現状では、PCR陽性と判明した段階で、発熱・咳嗽などの症状のあるものにはすぐにアビガンなどの投与を行うべきだと思われます。肺炎が
重症化してからでは、激しい炎症が制御困難な状況になっておりますでの、薬が効かないのは目に見えています。中国においてすでに結論が出ている事項ですので、最前線での早期投与の決断が望まれます。


また、押谷仁東北大教授は、集団感染を広げた人について「多くはせき、くしゃみ、明らかな発熱はなく、症状は喉の痛みだった」との分析結果を紹介していました。



『コロナウイルスが心配で』というお問い合わせが増えております。
高熱・倦怠感・関節痛・頭痛・咽頭痛・咳嗽や味覚・嗅覚異常が続く場合には、コロナウイルス感染の可能性があります。さらに、呼吸困難が生じたときには、診断・治療を急ぐ必要があります。

当初、コロナウイルス感染は80%が軽症で、重症化するものは高齢者や持病を持ったものとされてきましたが、現在は若者の感染数の方が多くなっており、重症化の例が増えています。


80%は軽症ということで『感染してもたいしたことではない』と誤解をまねいてしまっています。軽症の定義は、酸素吸入を要さないものということであり、高熱でうなされインフルエンザの1000倍も苦しいと表現されるような症状の方も軽症と分類されてしまっていますので、決して軽症とはいえず、とても苦しい状況です。発熱で入院中の患者が数時間の経過で呼吸困難から低酸素血症に陥り、呼吸管理を要するような、命に関わる重症化がみられることが、この病気の怖いところです。

その一方で、ちょっと風邪気味かなという程度のごく軽症者や全く無症状の感染者も多くいるため、どこに危険が潜んでいるかわかりません。

急激な重症化と2-3%という高い死亡率から、感染をおそれてパニックになっている方も多くおられます。重症化する方の場合、発症から1週間程度の経過で熱発していることが多く、無症状から突然の重症化というわけではありませんので、元気に過ごしているうちは心配しすぎることはありません。
 
しかしながら、心配がこうじてたいした症状でなくても、保健所や医療機関に電話相談する方が増えています。
『保健所に相談したらPCR検査は必要がないが、かかりつけ医を受診するように言われたのできました。』となかば強引に受診される方もおられます。
他の医療機関に問い合わせたところ、やはり保健所にて同様の対応がなされており、大変困ったとお聞きしました。

保健所の対応としては『現時点ではコロナウイルスの感染の可能性は否定できないものの、肺炎などの重症な状況ではなく、PCR検査は適応となりません。ご自宅で自己隔離を行い、発熱・倦怠感・咳嗽が4日間以上続く場合や呼吸困難が生じた場合には再度ご連絡ください。』と説明するべきなのです。

薬は必要ないのかという疑問もあるかもしれませんが、風邪薬や解熱剤についてはむしろ薬を服用しないで症状の経過を見ていく方が診断がはっきりとしますので、どうしても必要というわけではありません。普通の風邪であれば数日で治まってくるでしょう。

コロナウイルス感染症以外の普通の肺炎の可能性もありますが、その場合も高熱・咳嗽・喀痰・呼吸困難がでますので、発熱外来のある施設で対応するべきでしょう。
喘息の患者さんを間違って門前払いにしてしまうことがないように注意が必要です。喘息の診断がついている方は吸入薬を中断しないようにしてください。

橋下徹(元大阪市長)さんは自身に感冒症状がみられたとき、家族も含めて自主的に自己隔離を行い、症状が4日以上続かなかったことを確認したうえでさらに2週間の自宅隔離を継続したとのことです。大変賢明な判断と思います。

一方、コロナではないかとのことで、数カ所の医療機関を受診し、PCR検査が受けられず何度も頼み込んでようやくPCR陽性と診断された方が、軽症と判断され自宅療養中との報道がありました。この間にそのほかの患者、医療従事者、移動中の接触者に感染を広めてしまった可能性は否定できません。
このような場合は、ごく軽症であり診断されたところで隔離するしかないのですから、あわてることなく、自己隔離を行いつつ4日以上の経過を見てから、再度保健所に連絡するべきなのです。自分のことを心配するよりも、他の人にうつさないようにすることが大切で『疑わしきは、自己隔離せよ!』が正解です。
 
本邦においてPCR検査に積極的でないのは、上記のような方たちが医療機関に押しかけて、医療現場が混乱し対応しきれないこと、一般患者や医療従事者に感染を広めてしまう可能性があること、さらには経過観察のためだけに入院ベッドがうめられてしまい、重症患者のためのベッドが足りなくなってしまう、医師・看護師・検査技師などの人員がたりなくなり、医療崩壊に陥ってしまうからです。

いよいよ、心配されていた医療施設でのクラスター発生が相次いでいます。感染者の入院隔離のみでなく、濃厚接触者とされる医師・看護師の自宅待機も必要とされ、残された医療従事者は疲弊しきった状況で、感染者の治療に手一杯であり、救急受け入れ停止、外来診療停止などの処置がとられ、予定されていた癌手術が伸び伸びとなるなどの問題が生じています。コロナウイルス感染の疑われる患者の救急搬送のたらい回しで、8カ所の医療機関で断られた、搬送に1.5時間を要したというような事例が何十例も生じているとのことです。

PCR検査がどんどんできますよということにしてしまうと、患者が押しかけて医療機関が破綻してしまいます。陽性者はすでに蔓延しています。政府の方針としても、それを容認している状況です。もはや、すべての感染者をあらいだして隔離するというのは不可能な状況です。しかしながら、発熱などの症状のあるものについては、PCR診断を積極的に行い、早期治療にて重症化を未然に防ぐステージにきています。PCR検査の壁を低くする方針転換が求められます。


感染(うつす・うつされる)に対する不安と、もともとの自身の疾患の治療が適切になされるのかどうかの不安、救急の際に適切に治療が受かられるのかどうかの不安は大きいと思います。自分が感染しているかもしれない、家族や周辺の人が感染しているかもしれないという意識を持って、感染予防をきちんと行っていくことが大切です。
コロナウイルスが心配なときは、自分のことを心配するよりも『他の人にうつさないように気をつける』ことが重要で、外出しない、家族ともなるべく交わらないなどの自己隔離、手洗い、マスク着用をしっかり行うこと、ドアノブなどの接触部位の消毒が大切です。4日程度の症状の経過を見て発熱が続き、咳嗽・喀痰がみられる場合は、検査を受けてさらに隔離ないし入院が必要なのかどうかを確認するべきでしょう。微熱や倦怠感程度で元気な場合には、自己隔離の継続でよいでしょう。
 
感染経路としては何が多いのでしょうか?感染経路不明のものが増えている一方で、クラスター感染の二通りの感染様態があります。飛沫感染が多いとすれば電車などでの感染機会が多いはずであり、もっと爆発的に感染が広がるはずです。濃厚接触者の感染する可能性が高いことを考慮すると、接触感染の方がより確率が高いのではないでしょうか?飲み会でトングや取り箸の共用、料理皿、飲み物の瓶やグラス、カラオケのマイクやコントローラーを介しての感染の可能性は高いと思います。宴席を避けることと、手指の消毒は極めて重要と思われます。

これまでCDC(米国疾病予防管理センター)は、マスクは感染予防に効果がないとしてきましたが、飛沫のみでなく通常の会話や呼吸でもウイルスの感染する可能性があり、マスクは感染予防に効果があると、見解を変更してマスクの着用を勧めております。マスク不足は深刻ですが、同じマスクを何日も使用することは不潔です。中性洗剤にて優しく押し洗いした後に、充分に流水洗浄を行い薬剤の残留をなくした上で乾燥させれば、数回は使用可能です。マスクの材質はかなり丈夫にできています。メーカーは勧めないでしょうが、私自身が実践しており、健康被害はありません。

感染症専門病院は重症患者の治療に専念するべきであり、今後は無症状者や軽症者は
政府の用意した施設(ホテルの貸し切り)や感染症専門病院以外の一般病院などへ隔離する方針となっております。

一般の診療所には多くの慢性疾患の患者様が通院されており、感染症を中心に診療しているわけではありません。しかもPCR検査などの診断の手段は与えられておらず、治療もできません。残念ながら受診してもアドバイス以外は何もできない状況です。また、定期通院患者様の安全を守る義務があります。感冒症状による医療機関の受診は控えましょう。
 
現在、医療機関はコロナパニックの状況にあります。
医療崩壊を避けるために、一般の方々の理解と節度ある行動が望まれます。
安易に医療機関を受診することは避けましょう。

なお、最新の治療として、インフルエンザ治療薬として日本において開発され、エボラ出血熱にも有効であったアビガンが比較的早期の段階での有効性が確認されております。アビガンはRNAウイルスの複製を強力に抑制する働きがあり、インフルエンザウイルスにもよく効くことがわかっておりますが、今後の新型インフルエンザウイルスへの切り札としてとっておかれており、処方は許可されておりませんでした。その後、エボラ出血熱での有効性が報告され、今回のコロナウイルス新型肺炎では中国において多く使用され、初期の段階で投与されたものには非常に有効、重症化してしまったものに投与してもあまり効かなかったとのことです。アビガンの効く仕組みは、RNAウイルスが増殖するためにアビガンを“飯のタネ”と間違えて取り込み、取り込まれたアビガンがRNAウイルスを攻撃し、RNAは活動を停止してしまうということです。
これを知れば、是非とも早期の段階でアビガンの投与をお願いしたいところですが、本邦においてはようやく治験に入ったところです。患者が希望してもアビガンの投与を受けられない可能性があります。インフルエンザ治療薬としてはすでに承認されており、中国においてすでに有効性の結論が出ておりますので、検証よりも実利をとる方策が望まれます。

エボラ出血熱の治療薬として開発されたレムビシビルもRNAウイルスの増勢を抑制する薬剤であり、有効例が確認されているため治験が行われています。
 
肺炎の重症化には過剰な免疫反応によりサイトカインという炎症物質が大量に産生され、サイトカインストームが激しい炎症を生じることがわかってきました。サイトカインのひとつであるIL-6を強力に抑制するリウマチ治療薬のアクテムラが有効であったとのことで、中国をはじめとして世界的に使用されてきております。
 
すでに感染から回復した患者からの血液より免疫抗体を抽出して、重症患者に投与する試みがなされております。まだ、症例数は少ないですが、有効性が期待されています。
 
検査法としてはPCR検査のみでなく、血液中の抗体を15分で測定できる迅速検査が開発されており、感染初期ではIgM抗体が上昇し、感染が落ち着いた段階ではIgG抗体が上昇します。
IgG抗体陽性であれば、すでに感染は終わっており再度の感染の可能性はすくないので、まずは医療従事者の安全性確認などに使用されていくものと思われます。PCRのような咽頭拭い液を採取する検査に比し、血液検査であれば感染リスクも少ないので、広く普及していくでしょう。

救命のためのECMOはその仕様が難しく、使いこなせていないとの指摘がありますが、このほどECMOの簡易版が開発されております。まだ治験の段階ですが、非常に使いやすく、一般病棟での管理も可能との期待があります。

ワクチンの開発も進んでおり、いずれコロナ感染は終焉をきたすでしょうが、道のりはまだまだ遠いです。過剰に心配することなく、しっかりと自重しながら、この厳しい事態を乗り切っていきましょう。

2020/4/25



 

紙マスク不足に対する対応

 

マスクが足りないとの報道が連日なされ、朝早くから人々がドラッグストアに列をなすという現象がみられています。

 

一部にはこれを日課として毎日1箱ずつを買い求め、一般人であるにもかかわらず、大量に買い占めてしまっている方もおられるようです。

 

一般社会人が朝一番でドラックストアに並ぶということはなかなか難しいですね。

 

韓国では個人のIDカードを移用してこのような買い占めを抑制し、なるべく均等に行き渡るように工夫がなされておりますが、本邦においては全く無策というよりありません。

 

ようやく、日本の企業が紙マスクおよび布マスクの制作にとりかかっています。ユニクロあたりが本気でやれば、すぐに解消するような気がしますが、どうなのでしょうか?

 

安倍首相の使用している、50年前の小学生がしていたような小さなガーゼマスクは、さえないですね。小池都知事は特注と思われるおしゃれなマスクをしておられます。

会見の時ぐらいマスクを外したらいいのにと思いますが、危機感をあおるアピールなのでしょう。残念ながら、言葉が聞き取りにくいです。

 
ご自分で布マスクをいろいろ工夫しながら作成している方も、多くおられます。

巨額の国費を投じて、各家庭に2枚の布マスクを配るというのは、馬鹿げています。届いたものが安倍首相と同じ『昔の小学生マスク』だったら、まさしく『アベノマスク』といわれてしまうでしょう。

 

医療機関においても紙マスクは全く手に入らない状態が続いており、ニューヨークでは1週間も同じマスクをつけっぱなしだという映像が流れていました。

 

当院においても10名のスタッフがおりますので、週に50枚ほどのマスクが消費されてしまっており、やがて枯渇してしまう危険があります。

 

私自身はマスクを使用後に中性洗剤にて優しく押し洗い、充分に水洗いして薬剤が残存しないようにして、陰干した後に再利用しています。

 

紙マスクはなかなか丈夫にできており、痛んだ様子はありません。きちんと洗浄後なので清潔です。再使用は機能が落ちるといわれておりますが、もともと、飛沫を完全に遮断できるわけではなく、マスクをしていても、咳やくしゃみをしてしまえば、飛沫は飛び散ります。また、マスクをしていても空気中のウイルスを完全にブロックできるわけではありません。マスクは再使用であったとしてもしないよりはした方がよいと思います。

 

以前はマスクそのものの効果に疑問が持たれており、欧米では使用されておりませんでした。フィギアスケートの大会で日本人観客だけがマスクをしている光景は異様に見えたほどでした。

 

このほど、マスクにある程度の感染予防効果があるとのことがわかり、有用とされております。欧米人も必死でマスクを求めています。

 

紙マスクの再使用は好ましいとはいえませんが、消毒していないマスクを1週間も繰り返し使用するなど、大変不潔であり雑菌の繁殖によりいやな臭いがして、たまったものではありません。再使用しても劣化が見られない限り、機能的にも問題ないと考えています。

 

紙マスクは急激な需要の高まりにより生産が全く追いつかない状況です。非常に貴重ですので、無駄にすることなく、有効に使用しましょう。

 

2020/4/20

 


新型コロナウイルス (COVID-19)の最新情報(2020/4/25

新型コロナウイルスの重症化は主に高齢者に生じるとされてきましたが、20-30歳代の若年者の発症例が急激に増多しており、重症化が増えています。死亡例の報告もみられるようになりました。

本邦では若者の間で自粛疲れの傾向が顕著で、『感染してもたいしたことはない。』との風潮が目立ち、自粛の要請にも関わらず、あえて皆で集まって騒ぎたいというものがみられております。新型コロナ感染は都心部ではすでに蔓延していると考えられ、非常に危険な状況といえます。

特に、夜間の飲食を伴う濃厚接触が危険であり、若者においてはカラオケやライブハウス、中高年においてはクラブやバーの自粛が要請されています。放送でははばかられるようですが、クラブはキャバクラ、バーはガールズバーを指すのではないでしょうか?風俗店での感染の可能性も充分にあると思われます。

ニューヨークでは病床や医療従事者が足りない、人工呼吸器が足りない、防護服やその他の医療機材が足りないとのことで、大変な状況となっています。

重症者2名を前にして呼吸器が1台しかなかった場合、より重症のものを助けるのではなく、助かる可能性の高い方を助けるという方針になります。大変つらいですが、命の選別がなされているのです。

イタリアでは死亡者が感染者の10%におよんでおり、死者の処理がしきれない状況です。

日本の現状は2週間前のニューヨークの状況と酷似しています。嵐の前の静けさです。決して油断できない状況ですので、感染予防の意識をもって、節度ある行動をとらなくてはいけません。

本邦ではあえて軽症者や無症状の患者を診断しない方針がとられております。実態が把握できていないという面はあるものの、人々が不安から医療機関に殺到し、陽性と診断されたものを不必要に入院させて、医療崩壊をまねくという、他国の悪いシナリオを繰り返さないでいる状況が得られております。

一方で帰国者のスクリーニング、濃厚接触者のスクリーニングで陽性と診断されたものを、入院処置にして、専門施設のベッドをふさいでしまうという、矛盾した方策がとられております。無症状のものは厳重な自宅隔離ないしは政府が用意した施設での監視が望ましいと思われます。クルーズ船の際は心臓専門病院である『葉山ハートセンター』が軽症者の受け入れを行い、無事に退院に導いたとの報道がありました。武漢チャーター機に対する『
ホテル三日月』の時のように空いているホテルを借り切るという方策は素晴らしいと思います。航空会社の客室乗務員に協力を仰ぐのもよいアイデアです。

『感染が疑われる場合・心配な場合』は自分のことを心配するのではなく、他の人にうつさないように気をつけることが大事であり、手指の消毒、マスクの着用、なるべく人と接しないなど『自らを隔離せよ』が正解です。

専門施設受診の目安は、発熱、倦怠感、咳嗽が続いているときで、さらに呼吸困難がみられるときは急ぎます。
重症化する時は発症から1週間程度で急激に呼吸困難が進行しますので、高齢者や基礎疾患のある方たちは注意が必要です。ただし、早すぎる受診は医療機関を混乱させるだけですので自重しなければなりません。発症から4日目あたりが、受診の目安とされています。


新型コロナウイルス感染症は中国武漢において爆発的な発生を経た後に、日本におけるクルーズ船感染で世界的に注目を集め、日本は危険国との烙印が押されてしまいました。ところが、その後、韓国に一気に追い越され、さらにヨーロッパにおいて爆発的な感染の広がりがみられています。そして、アメリカではニューヨークを中心にさらに爆発的な感染拡大がみられ、たくさんの死者が生じています。人々は活動を制限され、街から閉め出されています。あらゆる経済活動が停止され、失業者が急増し、新たな社会問題を生じています。

2/28に北海道知事が緊急事態宣言を行い、不要不急の外出を避けるようにとの指示が出されたのに続き、2/29に安倍首相より各種イベントの自粛、換気の悪い密集した空間での活動・営業の自粛、学校の休業などの指示が出されました。地方においては感染の制御はある程度成功しておりますが、 東京においては爆発的となりかねない勢いで拡大しています。3/26に発せられた東京都知事の外出自粛要請は遅すぎた感があります。自粛疲れの若者にストレスがたまり、街で大騒ぎをしている現状があります。新規の患者ではヨーロッパからの帰国者以外に、感染経路の不明な患者が急増しており、もはや蔓延しているといわざるを得ない状況です。


そしてついに、病院や介護施設での大きなクラスターが発生してきてました。体力・免疫力の落ちている高齢者は重症化しやすく、これらの方々に感染が広がると大変なことになってしまいます。人工呼吸器が足りない、医療者への感染の広がりなど、医療崩壊が危惧されます。
 

感染の広がりを完全に抑制することはできません。拡大をよりゆっくりとすることにより、医療の崩壊をまねかず、医療者が重症者の治療に専念できるようにすることが大切です。国民においても外出を避けること、手洗いの徹底、マスク着用、咳エチケット、熱発や咳など症状のあるものの積極的な休養・自宅隔離などが必要です。

 

一般の方が協力できる方法としては、風邪など軽度の症状での医療機関の利用を極力避ける、見舞いなども含めて医療・介護施設への立ち入りは避けることです。症状もないのに『コロナウイルスが心配。』などという理由での受診はいけません。
 

定期通院の方はなるべく診察時間・在院時間を短縮することに協力し、他の患者さんと接しないですむようにすること、受診に際してはマスクの着用、手洗いないしは手指の消毒をきちんと行うことです。
 

コロナウイルスは感冒の原因になる4種類に加え、SARSMERSが知られています。
COVID-19は新しくみつかった7つ目のコロナウイルスです。
 

接触・飛沫感染によりヒトからヒトに感染します。また、クルーズ船・屋形船・ライブハウス・スポーツ施設などでの集団感染の事例から、閉鎖空間でのクラスター感染が問題となっています。エアロゾルなど空気感染に類する感染様式が存在すると思われます。
 

潜伏期間は27日で平均4日、最大14日といわれていましたが、さらに長いスパンでの感染が確認されております。また、ウイルスが陰性化した後の再陽性化がみられており、遷延性感染および再感染の可能性も考えられています。
 

一人の患者がさらに感染を広げる人数は1.3から2.5人と予測されています。麻疹は12から18人と非常に感染力が強いのに比較して、SARS3人、インフルエンザが1から2名であり、インフルエンザよりもやや感染力が強い程度といえます。
 

臨床像は無症状のものから感冒症状、重症肺炎と幅広いですが、80%は軽症にとどまります。14%程度で重症化し、5%でショック・呼吸不全・多臓器不全にて集中治療を要するようになりますが、重症者の多くは高齢者で心疾患や糖尿病などの持病を持つものであり、健康な若年者の重症化はまれです。
 

死亡率は重症例では5割と高率ですが、全体の平均は0.7%から2%程度であり多くは軽症で経過します。ただし、80歳以上の高齢者では15%が重症化するため注意が必要です。
 

日本におけるクルーズ船の感染では17%でウイルス検査が陽性でしたが、半数で診断時は無症状であったとのことです。
 

症状としては発熱・倦怠感・咳嗽がみられます。また、嗅覚以上、味覚異常で匂いがわからない、味がしないなどの症状で発症する場合もなります。肺炎を合併していると80%で発熱がみられています。咳が81%、息切れが31%と呼吸器症状が主体で筋肉痛や倦怠感もみられています。鼻汁や消化器症状はあまりないようです。初期には感冒と区別がつかないので、接触歴がない場合には、経過が感冒より長い、熱・咳嗽・倦怠感が4日以上続くことで疑うこととなります。

軽症者で胸部レントゲンには異常がないものでも胸部CTではすでに間質性肺炎の陰影がみられることがあり、注意が必要です。

主に高齢者の一部が発症から7日くらいの経過で症状が急激に増悪し、数時間の経過で呼吸困難が強くなり、肺炎・呼吸不全に発展し、人工呼吸器を要するような重症となります。この急激な経過は、COVID-19の特徴といえると思います。

若年者においても重症化の例がみられるようになっており、若いからといって安心はできません。重症者は低酸素の状況となり、人工呼吸器でも対応できない場合にはECMOという、血液をとりだして酸素化して体内に戻すという、高度な医療が必要となります。

 

診断として白血球数は90%が正常から低下し、リンパ球数は35%で低下するとされ、初期から白血球数が増加している場合はコロナウイルスの可能性は低いようです。
CRPの多くは5mg/L程度上昇します。あまりに高い場合は細菌感染による可能性が高くなり、コロナウイルス感染症は否定的のようです。
 

肝障害は35%にみられています。腎障害は初期にはまれです。LDHは多くは上昇しており、D-ダイマー、白血球数増加、リンパ球減少とともに重症化のマーカーになり得るようです。
 

胸部X線は初期には異常をとらえにくく、肺炎の疑いがあれば胸部CTを要します。初期の胸部CTの典型像は、胸膜直下がスペアされた両側スリガラス陰影や斑状陰影です。インフルエンザ肺炎など他のウイルス肺炎、マイコプラズマなどの異形肺炎、ニューモシスチス肺炎および間質性肺炎との鑑別を要します。なかなか、判断が難しくPCRの結果を合わせての診断を要します。
 

ウイルスがどの程度蔓延しているのか、そのうち、症状のないもの、軽症のもの、重症化するものがどの程度いるのかなど、きちんとしたデータがほしいところですが、無作為にPCRの検査を行うことは、医療の崩壊、医療者への感染、院内感染などかえって悪い影響が危惧されます。
 

クルーズ船での感染の際などは早急に全例でのPCR検査が望まれましたが、当時の状況では不可能でした。
 

本感染症が蔓延してきている今となっては、濃厚接触者以外の無症状のものに対するPCR検査は行うべきでないと考えます。PCR検査の診断精度はそれほど高くないため、検査陰性であっても本疾患を否定できないばかりか、かえって感染を広めてしまう可能性があります。また、検査で陽性が確定しても無症状者に有効な治療法は確立していないので、疑わしきは隔離するという方針に変わりはありません。心配で仕方がないという方も、自己隔離および感染予防としての衛生管理です。
 

検査が陰性であったと安心し、感染防御がおろそかになり、感染を広めてしまうリスク、検査をすることで飛沫などにより医療者に感染が拡大するリスク、患者集中による院内感染の拡大のリスク、医療従事者の疲弊さらには医療崩壊、検査コストの問題などデメリットが大きいです。武漢においては元気な患者が病院に押しかけて10時間も待って診察を受けていたとのことです。10時間も待てるほど元気ならば家でおとなしくしていればよかったのです。完全な医療崩壊に陥り、体育館のような部屋にたくさんの感染者が押し込まれてしまうという事態が生じました。そして、イタリアなどでも重症患者の対応ができず、医療崩壊が生じています。

ただし、発熱など症状のあるものについては、PCR検査を積極的に行っていくべきステージに入ってきました。アビガンなどの抗ウイルス薬が感染初期治療に有効で、呼吸不全に陥ってからでは有効でなかぅたというデータが出てきたからです。症状があり、PCR陽性と診断されたなら、直ちにアビガンの投与を行ってほしいと思います。重症化を抑制できれば、病床の確保が容易となり、医療崩壊も防げるからです。

 

実際に明らかなウイルス肺炎の像を呈していても、初期のPCR検査では陰性で、のちに陽性となることがあります。そのため、重症例で疑いが強ければ、PCR検査を繰り返して行うこともあります。また、15分で判定可能な抗体検査が施行できるようになり、診断の補助として使用されるようになると思われます。
 

治療については確立した有効な治療法はありません。
研究レベルでは
インフルエンザ治療薬として日本において開発され、エボラ出血熱にも有効であったアビガンが比較的早期の段階での有効性が確認されております。アビガンはRNAウイルスの複製を強力に抑制する働きがあり、インフルエンザウイルスにもよく効くことがわかっておりますが、今後の新型インフルエンザウイルスへの切り札としてとっておかれており、処方は許可されておりませんでした。その後、エボラ出血熱での有効性が報告され、今回のコロナウイルス新型肺炎では中国において多く使用され、初期の段階で投与されたものには非常に有効、重症化してしまったものに投与してもあまり効かなかったとのことです。アビガンの効く仕組みは、RNAウイルスが増殖するためにアビガンを“飯のタネ”と間違えて取り込み、取り込まれたアビガンがRNAウイルスを攻撃し、RNAは活動を停止してしまうということです。
これを知れば、是非とも早期の段階でアビガンの投与をお願いしたいところですが、本邦においてはようやく治験に入ったところです。患者が希望してもアビガンの投与を受けられない可能性があります。インフルエンザ治療薬としてはすでに承認されており、中国においてすでに有効性の結論が出ておりますので、検証よりも実利をとる方策が望まれます。

エボラ出血熱の治療薬として開発されたレムビシビルもRNAウイルスの増勢を抑制する薬剤であり、有効例が確認されているため治験が行われています。

喘息治療薬で吸入ステロイドのシクレソニドには少数例での著効例の報告があります。追試を行えば効果があるどうかの確認はすぐにできますので、すでに専門家の間では有効性についての大まかな結論が出ているのではないかと思われます。

 
しかしながら、ステロイドの全身投与は効果が乏しいばかりか、MERSにおいてウイルスの排出が遷延したことも踏まえ、推奨されないとされています。間質性肺炎の病状を示した際にはどのように対応しているのでしょうか?この場合はステロイドも使用されています。もっと情報が欲しいところです。


 
肺炎の重症化には過剰な免疫反応によりサイトカインという炎症物質が大量に産生され、サイトカインストームが激しい炎症を生じることがわかってきました。サイトカインのひとつであるIL-6を強力に抑制するリウマチ治療薬のアクテムラが有効であったとのことで、中国をはじめとして世界的に使用されてきております。
 
すでに感染から回復した患者からの血液より免疫抗体を抽出して、重症患者に投与する試みがなされております。まだ、症例数は少ないですが、有効性が期待されています。
 


現実には市中肺炎として抗菌薬での経験的治療を開始しつつ、PCRの検査を待ち、結果が陽性となり病状が進行するようであれば、シクレソニド吸入、アビガン、レミデシビル、ロピナビル/リトナビルの投与を検討することになるのだと思われます。現時点では確定例の治療は原則として指定医療機関にて行われています。

2次細菌感染は10%程度にみられており、院内肺炎に準じて抗菌薬投与を検討することになります。

重症化の際には呼吸循環管理が重要であり、人工呼吸器や体外循環(ECMO)による専門的治療を要します。この場合には、死亡率が急激に高くなります。


救命のためのECMOはその仕様が難しく、使いこなせていないとの指摘がありますが、このほどECMOの簡易版が開発されております。まだ治験の段階ですが、非常に使いやすく、一般病棟での管理も可能との期待があります
 
予防については自分が感染しているかもしれない、周りの人が感染しているかもしれないという意識を持って、感染を広めないように、注意することです。高齢者や持病のある患者の死亡率が高いことから医療介護関連感染の懸念が大きく、厳重な感染予防対策が必要です。面会謝絶となっている施設も多く、当初はやり過ぎかとも思われましたが、今となっては正しい対応であったと思わざるを得ません。

 

接触および飛沫感染予防対策は、流水・石鹸による手洗いまたはアルコールによる手指衛生、顔を極力触らないようにすること、咳エチケットが大切です。市中における無症状者のマスク着用は感染予防のエビデンスに乏しく、不要なコストと必要時の供給不足をまねくため、アメリカ疾病管理予防センター(CDC)は推奨していません。しかし、日本の現状ではマスクをしない人は珍しいですね。
 

症状がある患者とそのケアをする者はマスクを着用する必要があり、気管内挿管、人工呼吸、気管支鏡検査、心肺蘇生などエアロゾル発生の恐れがある場合には、N95マスクやフェイスシールドの着用が望ましいとされています。宇宙服のような防御服を着用してのケアはなかなか大変だと思います。
 

診断確定および感染が疑われる患者の入院加療の際には、可能であれば陰圧個室に収容、難しければ個室隔離として、適切な個人防護用具の着用とアルコール手指衛生を行う必要があり、接触面の定期消毒も大切です。

検査法としてはPCR検査のみでなく、血液中の抗体を15分で測定できる迅速検査が開発されており、感染初期ではIgM抗体が上昇し、感染が落ち着いた段階ではIgG抗体が上昇します。
IgG抗体陽性であれば、すでに感染は終わっており再度の感染の可能性はすくないので、まずは医療従事者の安全性確認などに使用されていくものと思われます。PCRのような咽頭拭い液を採取する検査に比し、血液検査であれば感染リスクも少ないので、広く普及していくでしょう。
 
濃厚接触者はPCR検査の結果によらず14日間の隔離と健康観察を要します。陽性者の隔離予防の解除は、臨床症状の消失と2回の気道検体からのPCR陰性が目安と考えられています。

感染者はすべて入院隔離がなされていますが、無症状の入院隔離は感染を増大させてしまう可能性があるため、政府の用意した施設(ホテルなど)での厳重な隔離が望ましいと考えています。症状のあるものの自宅隔離は急変の可能性があるため、今後は施設隔離ないしは入院の方針となりました。


個人の感染予防に関しての意識や責任が重要となります。『ウイルスをまき散らしてやる』という事例がありましたが、大変、残念なことと思います。

この難局をいかに乗り切るかは、国民一人一人の自覚と協力にかかっています。しっかりと感染予防対策を継続していけば、あと3ヶ月ほどで終息していくものと思われます。



クルーズ船の患者3人が喘息用吸入薬で改善した!

神奈川県立足柄上病院は、新型コロナウイルスに感染して肺炎になった患者3人に喘息治療用の吸入薬「オルベスコ」(一般名・シクレソニド)を使用し、症状が改善したとする報告書を公表しました。今のところ、わずか3人での報告ですが、3名ともにとも経過は良好です。

3月2日に公表された報告書によりますと、治療を受けたのは、クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス」に乗船していた67~78歳の男女3人についてで、このうち73歳の女性は感染が確認された後、2月11日、同病院に入院、発熱や体のだるさなどを訴え、肺炎と診断されました。重症急性呼吸器症候群(SARS)の治療で使われたことがあるエイズ治療薬を試しましたが、副作用が出たため中止となり、その後、吸入薬を使ったところ急速に回復し、2月28日に退院となっています。

ほかの2人も2月16日に入院し、吸入薬の使用後、食欲が戻り、倦怠感などの症状が改善したとのことです。

緊急報告であり、今後の使用症例の蓄積と検討が望まれますが、特に副作用の強い治療ではなく、その効果もすぐに確認できますので、本当に効果があるのであれば、その治療効果に関する結果はさほどの時間を要せずにわかります。

可能性の高い治療法と考えられ、各施設の連携のもと、早急に結論を出していただきたいと切に望みます。

2020/3/6


『コロナウイルスによる新型肺炎について』

中国や韓国においてさえPCR検査は簡単にできる検査になっておりますが、どうして本邦ではそれができていないのか?政府および行政機関の様々な裏事情があるとしか考えられず、その対応の悪さにはあきれるばかりです。いつもながらに厚労省の対応は必要以上に慎重でありかつ方向音痴としかいえません。
これは今回のことのことに限らずで、ワクチンの認可がおりない、有効な新薬が使えないなど、本邦の医療おくれの大きな原因となっております。


クルーズ船での生活に関しても、当初は感染者はそれほど多くはなかったはずです。
旅行中はデッキなどで新鮮な空気のなかで過ごし、共有の室内でも、それほど密生していない広い環境で過ごしていたわけですので、急激な感染の拡大はまだ生じていなかったと思われます。

窓のあかない個室において、同じ空気が各室を循環するという劣悪な環境で長期にわたり行動を制限されたことにより、感染者を増幅させて死者まで出してしまったという事実は非常に残念です。
下船してからも2週間の隔離、ないしは厳重な自宅待機が指示されております。
それであるなら船内に隔離され、感染を増幅させ、医療関係者や行政官などにまで感染を広げてしまった2週間は何だったのでしょうか?

少しでも症状のある方はPCR検査を急ぎつつ、症状や結果に基づいて入院ないしは国内施設での隔離を行い、無症状で全く元気な方については、日本人においては厳重な自宅隔離とモニター、外国人については自国へ送り返して、各国での対応に任せればよかったのです。日本でも武漢から日本人を緊急で帰国させ、隔離政策を行ったではないですか。この対応は正しかったと思います。ホテル三日月でよかったのは、なんといっても換気ができて、海辺の新鮮な空気のなかで過ごせたことです。不自由・不満はあったでしょうが、船内隔離よりははるかによい環境であったと思います。

また、感染症治療の分野においてオピニオンリーダーである岩田健太郎教授が劣悪な隔離環境について言及しておきながら、すぐに言葉を閉ざしてしまったのは、大きな圧力があったとしか思えません。健太郎よしっかりしてくれといいたいです。


コロナウイルスは日本においてもすでに蔓延している可能性があります。
感染が心配という理由での受診はお控えください。
また、軽症の風邪症状ではなるべく医療機関を利用せず、自宅安静、風邪薬などでの対症療法での経過観察が勧められております。
重症化は主に高齢者に生じており、ほとんどの若年者は自然治癒しています。自身が感染源にならない・感染を蔓延させないように注意することの方が大事なのです。

受診したところで、PCR検査による診断ができるわけではなく、特効薬があるわけでもありません。

診察を終えた後にコロナウイルスについての質問を長々と、きめ細かくされる方もおられますが、テレビで得られる以上の情報はありません。診察時間の短縮は院内感染予防に極めて重要ですので、ご理解・ご協力をお願いいたします。

重要な感染源の一つは手指にウイルスが付着したまま鼻の周囲をさわってしまい、感染してしまうことです。顔を手で触ることは極力避けましょう。また手洗いおよび手指のアルコール消毒は非常に大切です。石鹸ないしは流水での手洗いでも十分な効果があります。またマスクをすることによって鼻の周囲を触れなくなるという、効果もあります。やたらに鼻・眼・口に手を当てている方がみられますが、これはしないように日頃から意識して取り組みましょう。
直接の飛沫感染については、効果は十分に証明されていないもののやはりマスクをすることだと思います。マスクについては感染予防効果よりも感染者からの感染拡大の抑制の効果が大きいと期待されています。

花粉症の方はくしゃみをまき散らします。眼もゴシゴシとこすってしまいます。鼻をかみます。これらは周囲の方々に非常に迷惑です。医師の指示に従いきちんと治療を受けてください。

喘息の方も症状が治まっていても予防的に吸入治療を継続してください。医師の指示に従わず、吸入を勝手にやめてしまっている患者さんが非常に多いですが、これはいけません。咳き込みがはじまってしまうと1ヶ月ほどは長引いてしまいますよ。

咳の出ている方や熱のある方、あるいは倦怠感のある方は、外出を控えマスクの着用は自宅の室内でも継続していただきたいと思います。また、咳を手で押さえて、あるいは鼻をかんでその後にあれこれ接触するとウイルスを広げてしまいます。手指の消毒や手洗いを徹底していただきたいと思います。

クルーズ船における集団感染やタクシーでの感染、ライブハウス、卓球クラブ、スポーツジムなどでのクラスター発生の事例からも空気感染に類する感染形態が存在することは明らかです。閉鎖された空間にはなるべく立ち入らないことが重要です。タクシーに乗る必要がある場合には、乗車したらすぐに窓を開けて換気しましょう。バスや電車では換気ができません。満員電車は最悪の環境です。時差出勤に切り替える・在宅勤務を増やす・フレックスタイムにするなど臨機応変の工夫を考えましょう。公共交通機関の利用はなるべく控えましょう。

不要不急の外出は避けましょう。様々な集会・会議は換気の悪い状況で行われています。大型店舗や劇場についても新鮮な空気環境とはいえません。

人々が密集する空間・換気の悪い空間にはなるべく立ち寄らないことが大切です。

繰り返しになりますが、感染が心配と市中の医療機関を受診されても、ウイルス検査ができるわけではありません。
また、陽性であったからといって、特効薬があるわけではありません。もはや、すべての感染者を診断・隔離するということは不可能な次元に入っております。自分が感染しているかもしれない、周囲の人が感染しているかもしれないという意識を持って、感染予防をしていくことが大切です。

このウイルスは潜伏期が数日-4週間程度と発症までの期間が、予測できません。また、いったん陰性となった後に再度陽性になり、発症する事例もみられています。これは持続感染の再燃の可能性が高いのですが、再感染ということも否定はできません。症状が改善した、PCRが陰性化したからといって安心はできません。

クルーズ船から帰宅直後に入浴施設に行ったなど、非常識にもほどがある事例がみられました。健常人でもそのような密閉された施設への立ち入りは控える時期です、自重していただきたいと思います。

現時点では感染が確認された場合でも、症状がなければ自宅での安静と厳重な隔離が勧められており、入院は指示されておりません。治療薬はありません。多くは自然治癒しますので、パニックにならないことが大切です。

武漢においても軽症者が病院に押しかけてさらに感染が拡大したものと思われます。
風邪薬では風邪の症状を緩和することはありますが、ウイルス感染を治癒させるものではありません。
風邪症状はたとえ軽くても通勤・通学は自重するべきだと考えます。日本の現状では自宅内での厳重な隔離が大切です。その際には換気を心がけ、手洗い・マスクの着用、なるべく別室で過ごすなど家族内感染の予防が需要です。

高熱が続く・呼吸困難など肺炎が疑われる重症の症状の時には、CTを含めての診断が必要で、設備の整った病院でないと診療できないのが現状です。レントゲンのみで通常の肺炎と新型肺炎を鑑別することは大変困難だと思います。逆に軽症者を片っ端からレントゲン診断するということは意味のないことです。

感染が強く疑われる症状の方および感染者との濃厚接触者については地域の保健所などにて対応することになっております。電話相談窓口にてご相談ください。病院受診を希望される場合には、保健所などからの指示を受けての受診ということになっております。保健所の対応が不適正という事例が多く聞かれます。また、症状が重く早く病院への受診が必要な場合もあります。その際は、症状が重たいことを電話連絡してから受診の指示を仰いでください。

クルーズ船内の隔離においては劣悪な換気環境のため、感染患者を増幅させた上で社会に放出した形となってしまいました。日本での現状を鑑みると、自宅での厳重な隔離が望ましかったのではないかと思われます。

ホテル三日月においては感染者の増幅はみられず、職員の方々の適切な対応に加え、やはり空気・換気環境がよかったからだと思われます。ホテル関係者の方には最大限の敬意を払いたいと思います。

学校の休校および各種イベントの中止は、オリンピック開催をめざした安倍首相による大英断であり、スタンドプレー、行き当たりばったりという批判も聞かれますが、私は感染拡大予防に大きな効果が得られると考えており支持しております。

経済損失を心配されている方も多いですが、これからの4週間が大きな山だと思われます。感染が終息すれば、また元気な街がもどってまいります。今は悲観せず、パニックにならずに耐えるしかありません。

生活必需品の備蓄は需要ですが、独り占めはいけません。毎朝、マスクを求めてドラックストアめぐりをしている方がいるようです、自分だけよければよいという行為はおやめください。そんなところに毎日出入りしていては自分自身が感染して、さらに感染源となってしまいますよ。買い占めと高額転売などもってのほかです。トイレットペーパーの買いだめはやめましょう。マスクと異なり日本で生産されていますので充分な在庫があります。また、スーパーやドラッグストアも換気がよいとはいえません。必要なものだけ購入しさっさと出るようにしましょう。

経営的な体力がなく倒産という会社は大変気の毒と思います。政府の指導の下、金融機関が締め付けや取り立てを行うことなく、大幅な金融緩和、公的資金による援助が望まれます。

今をきちんと乗り切れば大丈夫です。パニックにならず、上記に記載してある基本を守って頑張りましょう。


2020/3/2